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Osteoporosis, ¿una epidemia inventada?
El tratamiento masivo de los huesos frágiles está en debate mientras crecen las ventas de fármacos
GONZALO CASINO - Barcelona - 25/04/2006
Muchas mujeres de mediana edad viven preocupadas por la osteoporosis. Médicos y medios de comunicación les han explicado muy bien la amenaza: los huesos se vuelven frágiles a partir de la menopausia y crece el riesgo de fractura. ¿Qué mujer sensata no haría algo por evitar una temible fractura de cadera? Por suerte, la medicina les ofrece consejos preventivos, fármacos y, en España, asistencia gratuita para este problema de salud. Pero, según se considere, podemos estar ante un grave problema de salud pública con millones de casos o ante la exageración de un riesgo por intereses económicos y profesionales.
La baja densidad ósea en menores de 65 años no implica mayor riesgo de fractura
La osteoporosis es uno de los problemas de salud que generan mayor gasto sanitario
La controversia empieza con la definición de osteoporosis. Todas las personas con una densidad ósea (medida con una prueba, la densitometría ósea) inferior a cierto límite son consideradas enfermas. En España, hay 2,5 millones de mujeres enfermas, además de medio millón de hombres. Pero, como el hueso pierde masa con la edad, tendrían preosteoporosis (técnicamente, una osteopenia) el 40% de las mujeres de 50 a 59 años, el 60% de las de 60 a 69 y el 80% de las de 70 a 79 años.
¿Quién y cuándo debe hacerse una densitometría ósea y quién y cuándo debe recibir tratamiento? Éste es el debate abierto, porque no es lo mismo realizar una densitometría a todas las mujeres menopáusicas (lo que se llama un cribado poblacional) y tratar todos los casos de osteoporosis e incluso algunos de osteopenia, que mantener una actitud más prudente.
"El clamor mediático, potenciado por el lucrativo mercado del medicamento, anima a las mujeres que inician su menopausia, hacia los 50 años y con un mínimo riesgo de fractura a medio plazo, a realizarse pruebas y a someterse a tratamientos, a menudo injustificados, prolongados y con efectos secundarios inciertos a largo plazo", alerta Pablo Alonso Coello, médico de familia del Centro Cochrane Iberoamericano, en Barcelona, y uno de los coordinadores de la Guía de práctica clínica sobre menopausia y posmenopausia.
El varapalo científico que recibió la terapia hormonal en 2002 significó una seria advertencia sobre los riesgos del uso masivo y prolongado de fármacos para los efectos de la menopausia. Lo que parecía la panacea resultó no serlo. Las hormonas cayeron en desgracia y esto ha dado paso a un boom comercial de los complementos de soja como nuevo remedio universal de la menopausia, junto con un auge de los fármacos para la osteoporosis.
Para muchos, sobran razones comerciales y faltan razones científicas en el enfoque de la osteoporosis, uno de los problemas de salud que generan mayor gasto sanitario. Aunque la pérdida de masa ósea y el riesgo de fractura por osteoporosis aumentan paulatinamente a partir de la menopausia, "el problema real de las fracturas de cadera y vertebrales se concentra en las mujeres de 80 y 70 años, respectivamente", dice el médico de familia Alberto López García-Franco, director técnico del Área Sanitaria IX (Leganés) del Servicio Madrileño de la Salud.
La cuestión es si hay que tratar a cientos de miles de mujeres durante 25 o 30 años para evitar una fractura a los 80 años. Para estos médicos, resulta desproporcionado y carece de justificación científica por el desconocimiento actual de la eficacia de los tratamientos preventivos en mujeres menores de 65 años y de los efectos secundarios de tratamientos tan largos.
Pero no todos ven así el problema. "Hay que tratar a todas las mujeres con osteoporosis", afirma el ginecólogo Santiago Palacios, director del Instituto Palacios, un centro privado de salud de la mujer, y presidente de la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM). En su opinión, "el objetivo es intentar prevenir la primera fractura por osteoporosis". Por eso, de entrada, recomienda una densitometría a todas las mujeres de 50 años, aunque las sociedades médicas desaconsejan el cribado antes de los 60.
La prevención universal tiene costes económicos y de salud. Así, para evitar una fractura de cadera en una mujer de 50 a 54 años hay que hacer una densitometría a 7.446 mujeres (cada prueba cuesta entre 20 y 30 euros) y tratar a 227 mujeres (unos 400 euros anuales por persona), mientras que para prevenir esa fractura en el tramo de edad de 70 a 74 años hay que hacer una densitometría a 254 mujeres y tratar a 51. El coste de una fractura de cadera es, según Palacios, de unos 16.000 euros.
"La osteoporosis está infradiagnosticada e infratratada", afirma Javier Ferrer, jefe de servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Central de Asturias, en Oviedo, y presidente electo de la AEEM. En su opinión, "hay que tratar todos los casos de osteoporosis diagnosticada", porque "ésta es actualmente la postura de las sociedades internacionales", aunque reconoce que esto está en revisión y podría cambiar pronto.
La idea, explica Ferrer, es desarrollar antes de cinco años un algoritmo matemático para calcular el riesgo individual de fractura (como existe, por ejemplo, para el infarto), ponderando todos los factores de riesgo: la densidad mineral ósea y la edad, que son los principales, pero también la delgadez extrema, la herencia, las fracturas previas y una larga lista de factores menores. "Esta ecuación nos indicará a quién hay que tratar y cuándo", afirma.
Mientras, el valor que se da a la densitometría es desproporcionado, a juicio de Alonso y López. "Se ha exagerado su trascendencia y, por tanto, la necesidad de que las mujeres se hagan densitometrías", indica el primero. "El dato de cuántas mujeres menores de 65 años tienen osteoporosis densitométrica no es importante, pues no se correlaciona con la incidencia de fracturas", añade López.
Estos dos médicos de familia, miembros del grupo de estudio de la mujer de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), alertan de que se está produciendo un nuevo giro de tuerca en el tratamiento de la osteoporosis, extendiéndolo a las mujeres con osteopenia(el 42% de las mujers de 50-60 años). "Se está pasando de sugerir que podría existir un beneficio a afirmar que es necesario tratarlas, y las mujeres con osteopenia son ahora el objetivo de la especulación del mercado de la salud", afirma Pablo Alonso. "Y esta recomendación se hace con reanálisis de datos de ensayos clínicos, una estrategia muy cuestionable científicamente".
Por su parte, Javier Ferrer y Santiago Palacios reconocen que este debate está abierto en la comunidad médica y que la conveniencia de tratar o no a una mujer con osteopenia hay que evaluarla en función de la existencia de otros factores de riesgo.
Las actuales campañas de publicidad de la industria farmacéutica para tratar la osteopenia carecen de rigor científico, según Pablo Alonso y Alberto López, y obedecen más a estrategias de mercadotecnia que a razones científicas o de salud pública. "Dichas campañas", asegura Alonso, "confunden a propios y extraños, ya que no todos los médicos tienen el tiempo suficiente para analizar con rigor toda la información científica disponible, y muchas veces son en exceso permeables al aluvión de información seudocientífica que genera la propia industria".
La medicalización de la menopausia y de la osteoporosis ya ha sido denunciada por las principales revistas médicas. "Las compañías farmacéuticas han patrocinado reuniones en las que se definía la osteoporosis, financiado estudios sobre los tratamientos y desarrollado importantes vínculos económicos con destacados investigadores. Han creado y pagado a grupos de pacientes, fundaciones sobre la osteoporosis, campañas de publicidad dirigidas a los médicos (tanto sobre los fármacos como sobre la enfermedad) y lucrativos premios de periodismo sobre la osteoporosis", escribieron en el British Medical Journal (BMJ) Ray Moynihan, Iona Heath y David Henry hace ahora cuatro años.
¿Y qué pasa con el medio millón de hombres afectados? "Su menor cuota de mercado les ha relegado al anonimato", dice Alonso. "Pero tiempo al tiempo".
Riesgos mal entendidos
La osteoporosis es un factor de riesgo de fractura, y no una enfermedad. "Sólo cabría hablar de enfermedad cuando se producen fracturas", indica el médico de familia Alberto López. "La pérdida de densidad mineral ósea es un proceso fisiológico, aunque hay gente interesada en asociarlo con la enfermedad".
Muchas proclamas sobre la osteoporosis afirman que el 40% de las mujeres mayores de 50 años tendrán una fractura a lo largo de su vida. Pero este dato no es tan alarmante como parece, según Carlos Isasi, reumatólogo del hospital Puerta de Hierro, de Madrid, "porque esa fractura ocurrirá hacia los 80 años en la cadera y hacia los 74 en las vértebras".
Lo que importa para el diagnóstico y el tratamiento es, según López, el riesgo de fractura en los próximos 10 años. Obviamente, tiene más probabilidades de sufrir una fractura en el resto de su vida una mujer de 50 años (le quedan por vivir 35 o 40 años) que una de 80 años (le pueden quedar 5 o 10), pero el riesgo real de fractura es superior en las personas mayores. "Además", añade, "tampoco es cierto el dato del 40%, porque se refiere a Suecia. En España el porcentaje puede ser la mitad o la tercera parte de ese 40%".
Otro de los mensajes más persuasivos dice que el tratamiento reduce el riesgo de fractura a la mitad. Pero mostrar la efectividad de un tratamiento en términos relativos resulta engañoso, según Isasi. "En un conocido estudio, el tratamiento redujo la incidencia de fracturas del 2,2% al 1,1%. La reducción relativa es del 50%, ciertamente, pero en términos absolutos es del 1,1%. Es decir, tratando 100 mujeres se evitaría una fractura".
PLATAFORMA: www.norgracias.eu
BMJ 2008;336:126-129 (19 January), doi:10.1136/bmj.39435.656250.AD Analysis
Drugs for pre-osteoporosis: prevention or disease mongering?
Pablo Alonso-Coello, family practitioner1, Alberto López García-Franco, family practitioner2, Gordon Guyatt, professor3, Ray Moynihan, conjoint lecturer4
1 Iberoamerican Cochrane Center, Department of Clinical Epidemiology and Public Health, Hospital de Sant Pau (Universidad Autónoma de Barcelona), 08041, Barcelona, Spain, 2 Servicio Madrileño de Salud, Madrid, Spain, 3 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics and Department of Medicine, McMaster University Faculty of Health Sciences, Hamilton, ON, Canada, 4 Faculty of Health, University of Newcastle, Callaghan, New South Wales, Australia
Correspondence to: P Alonso-Coello palonso@santpau.es
After looking at data used to support treatment of women with slightly lowered bone mineral density, Pablo Alonso-Coello and colleagues argue thatproponents have overstated the benefits and underplayed the harms
The first 150 words of the full text of this article appear below.
Osteoporosis is a controversial condition. An informal global alliance of drug companies, doctors, and sponsored advocacy groups portray and promote osteoporosis as a silent but deadly epidemic bringing misery to tens of millions of postmenopausal women.1 For others, less entwined with the drug industry, that promotion represents a classic case of disease mongering—a risk factor has been transformed into a medical disease in order to sell tests and drugs to relatively healthy women.2 Now the size of the osteoporosis market seems set to greatly expand, as the push begins to treat women with pre-osteoporosis. These are women who are apparently at risk of being at risk, a condition known as osteopenia that is claimed to affect more than half of all white postmenopausal women in the United States.3 We examine the evidence from four post-hoc analyses of trials of osteoporosis drugs that is claimed to support this move.
Expanding an already controversial condition
In 1994 . . . [Full text of this article]
Treating those at risk of being at risk?
Reanalysis: science in the service of marketing?
Exaggerating benefits
Playing down side effects
Potential conflicts of interest
Where to from here?
Summary points
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