HISTOPLASMOSIS

HISTOPLASMOSIS, BROTE EN MISIONEROS - EL SALVADOR
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Enfermedades Infecciosas

Fecha: 04 de Febrero del 2009 (reporte originalmente publicado en Sci
Dev Net el 19 de Diciembre del 2008)

Fuente: MMWR, December 19, 2008 / 57(50);1349-1353
Autor: KA Warren y colaboradores

Editado por Jaime Torres y Jorge González
Traducido por Jorge González

La histoplasmosis es una infección micótica causada por el hongo _Histoplasma capsulatum_. La enfermedad, la cual puede adquirirse por contacto con tierra contaminada con heces de aves o de murciélagos, ocurre en todo el mundo; y es una de las micosis pulmonares y sistémicas más comunes en los Estados Unidos (1). Sin embargo, en los viajeros internacionales que retornan de áreas en las cuales la
histoplasmosis es endémica, esta condición es rara, abarcando <0.5% de todas las enfermedades diagnosticadas en este grupo de personas (1, 2). Entre Febrero y Marzo del 2008, los Departamentos de Salud de Pennsylvania y Virginia investigaron un brote de enfermedades respiratorias en tres grupos de misioneros que habían viajado por separado a El Salvador para trabajar en actividades de renovación de un tempo. Este reporte resume los resultados de la investigación. De 33 viajeros en los tres grupos, 20 (61%) cumplieron con la definición de caso de histoplasmosis. Las personas que reportaron haber realizado labores de limpieza (barrer, sacudir el polvo) en los exteriores(riesgo relativo [RR]: 2.1, intervalo de confianza [IC] al 95%: 1.3-3.6), excavar en la tierra (RR: 2.6, IC al 95%: 1.1-6.1) o trabajar en un área de reposo de aves o murciélagos (RR: 1.8, IC al 95%: 1.3-2.4), tuvieron un mayor riesgo para desarrollar la enfermedad. Los hallazgos enfatizan la necesidad de que los viajeros y las personas involucradas en actividades de construcción utilicen
equipos de protectcción personal y que minimicen la generación de polvo y la exposición al mismo al trabajar en las áreas en donde la histoplasmosis es endémica.

Los clínicos deberán considerar a la histoplasmosis como una posible causa de enfermedades respiratorias o de condiciones que semejen influenza en los viajeros que retornan de áreas en las cuales dicha infección micótica es endémica.

El 13 de Febrero del 2008, el Departamento de Salud de Pennsylvania (PADOH, Pennsylvania Department of Health) notificó al departamento de Salud de Virginia (VDH, Virginia department of Health) acerca de un grupo de nueve personas con enfermedades respiratorias. Las nueve personas eran parte de un grupo de 11 miembros de un grupo misionero con sede en Pennsylvania que habían estado trabajando en la renovación de un templo en Nueva San Salvador, El Salvador, entre el 20 al 27 de
Enero del 2008. Otros dos grupos de misioneros, uno de Virginia (16 personas) y otro de Pennsylvania (8 personas), habían viajado por separado para apoyar en la renovación del mismo templo en los periodos del 3 al 10 de Enero del 2008 y del 2 al 10 de Febrero del 2008, respectivamente. Una vez llegados al lgar, los miembros de las misiones comenzaron inmediatamente las actviiadeds de renovación en su templo.

Los proyectos de renovación fueron variables entre los grupos, e incluyeron las siguientes actividades: limpieza de interiores, renovación de la fachada, instalaciones eléctricas y de plomería, contrucciónd e habitaciones adicionales, reemplazo del techo; y excavar en el tanque séptico. Los miembros de la misión permanecieron en el Salvador durante todo el viaje, visitando también los mercados e
iglesias locales; y tomaron un viaje de 1 día de duración hacia una playa o a un lago.

El reporte inicial del PADOH indicó quie la totalidad de las 9 personas del primer grupo, al retornar de El Salvador, acudieron a los servicios de salud por tener síntomas respiratorios. Una de estas personas fue diagnosticada con sospecha de histoplasmosis sobre la base del examen físico y una radiografía de tórax. A fin de buscar a los casos adicionales en los grupos de misioneros, el PADOH y el VDH
contactaron a los organizadores y líderes del viaje.

Se definió a un caso de histoplasmosis de la siguiente manera: 1) infección por _H. capsulatum_ confirmada por el laboratorio, o 2) fiebre reportada por el/la paciente y dos síntomas adicionales (por ejemplo, cefalea, tos, dolor en el pecho, o dificultad para respirar), que se hayan iniciado por lo menos a 24 horas depsués de haber llegado a El Salvador, en cualquiera de los integrantes del grupo religioso
que haya viajado a dicho país entre el 3 de Enero y el 10 de Febrero del 2008. Se definió a la confirmación por el laboratorio como un resultado del inmunoensayo enzimático (enzyme immunoassay) para antígenos de _Histoplasma_ en orina o en suero en 0.6 ng/mL o más.

Se administró a todos los participantes en cada grupo de misioneros un cuestionario estándar a través de sus pastores o mediante entrevistas telefónicas. la información recolectada incluyó a las características demográficas, la enfermedad, las condiciones de salud subyacentes, las medidas de protección utilizadas y las exposiciones potenciales.

También se revisaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados; y se condujo un estudio retrospectivo de cohortes en los integrantes de la misión.

Se evaluaron las diferencias estadísticas entre las proporciones empleando la prueba de chi cuadrado y el método exacto de Fisher para la significancia, cuando fue apropiado. Se compararon las edades promedio usando una prueba de t. Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza al 95% utilizando el análisis de regresión de Poisson con una varianza contundente.

Se recolectó información de 33 (94%) de los 35 participantes en el grupo religioso. Veinte personas (12 varones y ocho mujeres) cumplieron con la definición de caso para histoplasmosis, con una tasa de ataque global en 61%. Los 20 casos incluyeron a la histoplasmosis en cinco (36%) de las 14 personas del grupode misioneros de Virginia, nueve (82%) de 11 personas del primer grupode misioneros de Pennsylvania; y seis (75%) de ocho personas del segundo grupo de misioneros de Pennsylvania. Siete (35%) de las 20 personas enfermas cumplieron con la definición de caso para la histoplasmosis confirmada en el laboratorio sobre la base de muestras de orina evaluadas con la prueba inmunosorbente enzimática. Las otras 13 (65%) personas
cumplieron con la definición de caso de acuerdo con los criterios de los síntomas, pero ocho de estas 13 personas tuvieron especímenes de orina que dieron ressultados negativos en el EIA. Ningún participante tuvo disponible resultados de las pruebas serológicas de anticuerpos pareados disponibles. La mediana del tiempo dsde la aparición de los síntomas hasta la toma de muestras fue 6 días (rango: 1-28 días).

No pudieron calcularse los periodos de incubación debido a que no estuvieron disponibles las fechas exactas de exposición; sin embargo, la mediana del número de días entre la llegada a El Salvador y la aparición de los síntomas fue 12 (rango: 2-25 días). Los síntomas primarios reportados en las 20 personas enferas que cumplieron con la definición de caso incluyeron a los siguientes: fatiga (100%), fiebre o escalofríos (95%) y cefalea (95%). Diecinueve (95%) de las 20 personas enfermeas visitaron a un profesional de la salud; y seis (30%) reqirieron hospitalización debido a su enfermedad; todos se recuperaron posteriormente. Como las manifestaciones clínicas de la histoplasmosis dependen en parte del estado de salud del paciente y de su condición inmune, se preguntó a los integrantes de la misión acerca de sus condiciones médicas subyacentes. Tres de las personas enfermas reportaron una historia de cáncer, ninguna reportó una historia de enfermedad pulmonar crónica; y ninguno(a) era fumador(a).

Las diferencias en la edad (p= 0.13), en el sexo (p= 0.44) y en ser integrante del grupo de misioneros (p= 0.06) no fueron estadísticamente significativas. Las labores de excavación (RR= 2.6), barrido o limpieza de exteriores (RR= 2.1) y excavar en el tanque séptico (R= 1.7) estuvieron asociadas con uin mayor riesgo para desarrollar la enfermedad. En aquellas personas que reportaron tener dos o tres exposiciones de alto riesgo, tales como excavar, barrer en interiores o en exteriores, el riesgo relativo para desarrollar la enfermedad fue elevado (RR= 2.6), en comparación con quienes no reportaron estas exposiciones de alto riesgo. Adicionalmente, las
personas que trabajaron en áreas en donde se observaron deyecciones de aves o murciélagos, o en lugares de reposo para estos animales, tuvieron una tasa de ataque más elevada en comparación con los que no trabajaron en tales áreas. El tamaño de la muestra no fue sufuciente como para estratificar los análisis de acuerdo con los grupos de misioneros. Ninguno de los participantes reportó el uso de una mascarilla como equipo protector personal mientras trabajaban en la sede del templo.

Nota Editorial de MMWR: _H. capsulatum_, el agente causal de la histoplasmosis, es endémico en las regiones medio oeste y central d elos estados Unidos, así como en
México, América Central y Sudamérica; también en partes de europa del este y del sur, algunas áreas de Africa, el este de Asia y Australia (1). El hongo crece en la tierra; y se piensa que su crecimiento es favorecido por los excrementos de las aves y de los murciélagos. Remover la tierra que contiene tales excrementos de aves o de
murciélagos es el medio primario para la aerosolización y la exposición a las esporas. Diversos reportes han documentado brotes adquiridos en forma ocupacional, asociados específicamente con actividades de construcción o de renovación de edificaciones (4, 5). Sin embargo, las personas no involucradas directamente en el proceso de remover la tierra, incluyendo a los viajeros en un área, también están en un mayor riesgo debido a que las esporas pueden viajar por cientos de pies (6. Un brote de histoplasmosis que involucró aproximadamente a 250 estudiantes que visitaban un hotel de turistas en México estuvo asociado con una construcción en desarrollo en dicho local (6).

Este es el primer reporte de un brote de histoplasmosis en trabajadores voluntarios que realizaron actividades de cosntrucción fuera de los EE.UU. La evidencia reunida durante esta investigación es consistente con estudios previos; y reveló que realizar actividades en exteriores, particularmente aquellas que llevan a remover la tierra y la aerosolización de las esporas, aumentaron el riesgo para adquirir y
desarrollar la histoplasmosis. Específicamente, las dos actividades con el máximo riesgo relativo de hacer la infección y la enfermedad fueron hacer excavaciones y labores de barrido en exteriores.

Las infecciones por histoplasmosis típicamente son asintomáticas o causan síntomas leves, de los cuales las personas se recuperan sin recibir tratamiento antimicótico o de otra índole; se recomienda a las personas con las formas más severas de la infección (por ejemplo, pulmonar aguda, pulmonar crónica e histoplasmosis progresiva
diseminada) que reciban tratamiento con agentes antimicóticos, tales como anfotericina B (7). En este brote, la elevada tasa de ataque en una cohorte de personas saludables, conjuntamente con la presencia de una enfermedad lo suficientemente severa como para requerir servicios de salud (incluyendo hospitalización), sugiere una exposición substancial a las esporas del hongo durante las actividades de renovación. Adicionalmente, trabajar en un ambiente que contiene
excrementos de aves o de murciélagos probablemente aumentó el riesgo para adquirir histoplasmosis.

Finalmente, la causa de este brote podría ser el hecho que los voluntarios no conocían el riesgo para la ocurrencia de la histoplasmosis; en consecuencia, no tomaron ninguna precaución, tal como el uso de equipo protector o de tener cuidado en reducir la generación de polvo al trabajar en esta área endémica para la
enfermedad. Si bien las personas que viven o trabajan en las áreas endémicas para histoplasmosis podrían haber tenido una educación sanitaria previa y entrenamiento acerca del riesgo y la prevención de la enfermedad citada, es muy probable que los voluntarios que viajan hacia estas áreas endémicas con fines de trabajo tengan un
conocimiento muy limitado o nulo acerca del riesgo para desarrollar la enfermedad y en cuanto a la prevención.

Pueden emplearse múltiples pruebas de laboratorio, incluyendo los cultivos, la histopatología, la serología y las pruebas de inmunoensayo con antígenos para diagnosticar la histoplasmosis. La sensibilidad y la especificidad de estas pruebas dependen de factores que incluyen al síndrome clínico del paciente, al tipo y al momento de recolección de la muestra, la carga micótica y el estado inmune del
huésped (8). En general, las pruebas en muestras de suero de pacientes convalecientes ofrecen la máxima sensibilidad para la enfermedad pulmonar subaguda y crónica; y la prueba de antígenos (por ejemplo, un inmunoensayo cuantitativo de segunda generación), parece ser uno de los métodos más sensibles en la histoplasmosis pulmonar aguda (8). Sin embargo, la prueba de inmunoensayo con el antígeno es menos sensible en las infecciones más leves cuando la carga micótica es menor (8, 9).

En este brote, cinco de siete pacientes con un resultado positivo del inmunoensayo en la orina requirieron hospitalización.

Los hallazgos en este reporte están sujetos a por lo menos tres limitaciones. Primeramente, la información acerca de las exposiciones y la enfermedad se obtuvo mediante el autorreporte, lo cual podría estar asociado con un sesgo de recordación, con la subsecuente exposición y clasificación errónea de la enfermedad. En segundo
término, es posible hacer una clasificación errónea del estado de la enfermedad, dados los resultados negativos en las pruebas de antígenos y dado que no pudo descartarse la presencia de infecciones causadas por otros patógenos respiratorios (por ejemplo, influenza) en todas las personas enfermas. Finalmente, la mayoría de los especímenes para el diagnóstico fueron evaluados solamente con el inmunoensayo para_Histoplasma_. Como la sensibilidad de dicha prueba aumenta con una creciente severidad de la enfermedad (8, 9), los especímenes tomados de personas con enfermedad menos severa podrían haber tenido resultados falsos negativos.

Las personas en las áreas endémicas para histoplasmosis que realizan ciertos trabajos o actividades, tales como la construcción y la agricultura, están en riesgo para adquirir la enfermedad (10). Las clínicas del viajero y los organizadores de viajes en grupo hacia las áreas endémicas de histoplasmosis deberán estar informados acerca del riesgo para el desarrollo de dicha condición en los viajeros con una
exposición potencial a _H. capsulatum_. Los clínicos deberán considerar el diagnóstico de histoplasmosis al evaluar a un paciente con una enfermedad respiratoria febril y que haya viajado a un área endémica para histoplasmosis. Los médicos también deberán preguntar acerca de las actividades del paciente en dicha área endémica para la enfermedad. Si se sospechara la presencia de histoplasmosis, se
recomienda consultar con expertos de laboratorio, a fin de asegurar la recolección apropiada de las muestras, así como el envío adecuado de especímenes de sangre y orina. Dependiendo de la presentación clínica del paciente, podrían hacerse las pruebas en busca de antígenos de_Histoplasma_, pruebas serológicas en la convalescencia para detectar anticuerpos, o cultivos para diagnosticar la histoplasmosis. Los viajeros hacia áreas endémicas para la histoplasmosis que visiten
cuevas o áreas con grandes concentraciones de excrementos de aves o de murciélagos, deberán considerar el uso de equipos de protección personal (por ejemplo, mascarillas respiradoras) y estrategias para suprimir el polvo (por ejemplo, ma tener las superficies húmedas), a fin de reducir su exposición potencial a _H. capsulatum_.
Referencias:
1. Panackal AA, Hajjeh RA, Cetron MS, Warnock DW. Fungal infections among returning travelers. Clin Infect Dis 2002;35:1088--95.
2. Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al.; GeoSentinel Surveillance Network. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med 2006;354:119--30.
3. Wheat LJ. Histoplasmosis: a review for clinicians from non-endemic areas. Mycoses 2006;49:274--82.
4. Huhn GD, Austin C, Carr M, et al. Two outbreaks of occupationally acquired histoplasmosis: more than workers at risk. Environ Health Perspect 2005;113:585--9.
5. CDC. Outbreak of histoplasmosis among industrial plant workers---Nebraska, 2004. MMWR 2004;53:1020--2.
6. Morgan J, Cano MV, Feikin DR, et al. A large outbreak of histoplasmosis among American travelers associated with a hotel in Acapulco, Mexico, spring 2001. Am J Trop Med Hyg 2003;69:663--9.
7. Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Micr Rev 2007;20:115--32.
8. Wheat LJ. Improvements in diagnosis of histoplasmosis. Expert Opin Biol Ther 2006;6:1207--21.
9. Wheat LJ, Conces D, Allen SD, Blue-Hnidy D, Loyd J. Pulmonary histoplasmosis syndromes: recognition, diagnosis, and management. Semin Respir Crit Care Med 2004;25:129--44.
10. CDC. Histoplasmosis: protecting workers at risk, revised edition. Cincinnati, OH: US Department of Health and Human Services, CDC, National Institute for Occupational Safety and Health; 2004. Available at http://www.cdc.gov/niosh/docs/2005-109.
Comunicado por: Jaime R. Torres
-- ProMED-ESP
[Comentario final: La histoplasmosis es una enfermedad con múltiples manifestaciones que siempre deberá figurar en el diagnóstico diferencial de condiciones de evolución subaguda con manifestaciones respiratorias y eventualmente sistémicas. Un indicador indirecto puede ser la falta de respuesta a un tratamiento antibiótico empírico iniciado por la sospecha de una infección respiratoria "atípica". Es importante la historia epidemiológica indicando una posible exposición; y recordar que la presencia de histoplasmosis no indica necesariamente inmunosupresión (no es una condición que define al síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). Moderador Jorge González.]
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