Degeneración macular asociada con la edad: Cirugía de cataratas y degeneración macular asociada con la edad

Degeneración macular asociada con la edad
Cirugía de cataratas y degeneración macular asociada con la edad
Revisión sistemática para evaluar el efecto de la cirugía de catarata sobre el desarrollo y progresión de la DMAE
Dres. Angelina Bockelbrink, MD, MPH, Stephanie Roll, MSc, Klaus Ruether, MD, Andrej Rasch, MSc, Wolf
Surv Ophthalmol 53:359--367, 2008

Las cataratas son una patología frecuente en personas mayores. Es una enfermedad degenerativa del cristalino, que se produce generalmente después de los 60 años. El avance de la edad está asociado tanto con la pérdida de elasticidad como con la disminución del contenido acuoso, lo que produce opacidad en el cristalino, haciendo que la visión se vea reducida o borrosa. Es un fenómeno fisiológico que se observa en la mayoría de las personas de edad avanzada. Cuando se reduce extremadamente la visión, por lo general las cataratas son el factor causante. La cirugía de cataratas con, 450.000 casos por año en Alemania, es el procedimiento oftalmológico más común y es considerada una cirugía de rutina, comprobadamente eficaz y segura.

La degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es otra patología común y es la causa más frecuente de discapacidad visual grave en personas mayores, siendo responsable de 50% de los casos de ceguera legal en la gente de edad avanzada. En Alemania, se diagnostican 300.000 nuevos casos de DMAE cada año, con cerca de cuatro millones y medio de personas afectadas. No existen muchas opciones de tratamiento. La progresión de la enfermedad puede inhibirse, únicamente en pacientes con la forma de DMAE neovascular o húmeda. Las opciones son cirugía láser, terapia fotodinámica o inyecciones intravítreo de factor de crecimiento endotelial vascular en forma reiterada.

Algunos estudios han encontrado un incremento del riesgo en la aparición conjunta de cataratas y DMAE, mientras que importantes estudios americanos y australianos demostraron una disminución de la frecuencia de DMAE en pacientes con cataratas especialmente nucleares. Por otra parte, se ha planteado un efecto protector de las cataratas. Dicho efecto es atribuido a la filtración adicional de luz solar, especialmente luz azul, por parte del cristalino opaco, sin embargo varios estudios sobre el efecto de la luz solar sobre el desarrollo y progresión de la DMAE han tenido resultados diversos y contradictorios.

El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar el efecto de la cirugía de cataratas sobre el desarrollo y progresión de la DMAE. Dentro de este contexto, diferenciamos entre el efecto de la cirugía de cataratas sobre una primera manifestación de la DMAE y sobre la progresión de una DMAE preexistente.

La información se obtuvo mediante búsqueda sistemática de literatura en 28 bases de datos y una actualización adicional en Pubmed. Los resultados de la búsqueda se evaluaron utilizando criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Siete publicaciones sobre cinco estudios observacionales y dos ensayos clínicos no aleatorizados fueron seleccionadas luego del análisis.

Entendemos que este es el primer estudio de revisión sistemática que compara distintos estudios que tratan de determinar el efecto de la cirugía de cataratas sobre el desarrollo y progresión de la DMAE. Solo pudimos incluir una cantidad reducida de publicaciones. Los estudios observacionales de cohortes y ensayos clínicos no aleatorizados fueron la mejor alternativa. Ambos son considerados como nivel dos en la escala de jerarquía de cinco grados de los estudios médicos comprobados. Tres de los estudios incluidos fueron estudios de cohortes con una gran cantidad de participantes, por lo que se pueden sacar buenas conclusiones. Dos de los estudios (Beaver Dam y Blue Mountains Eye Studies) utilizaron una metodología similar. Los tres estudios proporcionaron pruebas de que la cirugía de cataratas tiene una influencia negativa sobre la DMAE avanzada, especialmente la DMAE neovascular. El Beaver Dam Study sugiere que esto podría deberse a un mayor riesgo de progresión de DMAE incipiente a DMAE avanzada. Ambos estudios tienen deficiencias metodológicas.

Los estudios utilizados muestran claras diferencias en cuanto a la duración del seguimiento y no dan razones sobre la determinación de tal duración.
Además de estudiar la relación entre la cirugía de cataratas y el desarrollo y progresión de la DMAE, también evaluaron la relación de las cataratas y los distintos subtipos de DMAE. Los resultados obtenidos son contradictorios.

En los últimos tiempos se desarrollaron formas de clasificación de la DMAE de acuerdo a su gravedad, pero únicamente tres de los estudios utilizaron el mismo sistema de graduación de la maculopatía asociada con la edad. Los demás estudios utilizaron sus propias definiciones y graduaciones. La mayoría de los sistemas de graduación se basan sobre la cantidad de drusas blandas y duras, como así también el tamaño del área afectada. Se diferencian principalmente en la cantidad de grados de gravedad. En el presente estudio de revisión la gravedad fue clasificada en DMAE avanzada, donde se incluyó la DMAE húmeda y la atrofia geográfica, y la DMAE incipiente con todas las otras clases menores. Con esta clasificación pudieron compararse todos los estudios.

Lamentablemente la mayoría de los estudios no dieron muchos detalles sobre el tipo de lentes implantadas y no diferenciaron entre ojos afáquicos y pseudofáquicos, por lo que no pudieron sacarse muchas conclusiones. En especial, no se pudo determinar el probable efecto protector de las modernas lentes con filtro de luz azul.

De acuerdo con los resultados obtenidos, no fue posible sacar conclusiones sobre el efecto de la cirugía de cataratas sobre el desarrollo de la DMAE incipiente de los estudios disponibles. Sin embargo, se encontraron pruebas suficientes en los estudios observacionales para suponer que existe una asociación entre la cirugía de cataratas y posterior progresión de DMAE incipiente a DMAE avanzada. Para verificar esta suposición se necesitan ensayos clínicos adicionales, con periodos de estudio lo suficientemente prolongados y con un control adecuado de las variables que pueden prestarse a confusión (edad y gravedad de las cataratas). La hipótesis de dichos estudios debe estar bien definida y se deben evaluar factores que puedan influir como el tipo de lentes.

Conclusiones:

Solo un reducido número de estudios publicados investigó el desarrollo y progresión de la degeneración macular asociada con la edad después de la cirugía de cataratas. El nivel científico de dichos artículos no fue muy elevado y los resultados fueron contradictorios. De todas formas se puede inferir que la cirugía de cataratas promueve la progresión de la degeneración macular incipiente.
♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.


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