Hipercolesterolemia en pediatría
Efectos del ejercicio aeróbico sobre el colesterol en niños y adolescentes
En este trabajo los autores utilizaron la técnica de meta-análisis para evaluar la efectividad del ejercicio aeróbico para disminuir los niveles de colesterol no-HDL en niños y adolescentes.
Dres. George A. Kelley, Kristi S. Kelley
Prog Cardiovasc Nurs. 2008; 23(3): 128–132
Introducción
Se ha sugerido que aumentos mínimos de los niveles de lípidos y lipoproteínas en niños y adolescentes pueden aumentar los riesgos de enfermedad cardiovascular en la edad adulta. Este no es un dato menor, ya que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en adultos en Estados Unidos con aproximadamente 696.947 muertes por año.
El ejercicio aeróbico es una práctica saludable, accesible, no farmacológica, que habitualmente se indica en niños y adolescentes para el tratamiento de la mayoría de los trastornos de lípidos. El objetivo principal es la disminución del nivel de colesterol de baja densidad, sin embargo el colesterol de no alta densidad (non-high-density lipoprotein colesterol, colesterol no-HDL) es un mejor predictor de la enfermedad cardiovascular, su cálculo se realiza en base al colesterol total menos el colesterol de alta densidad.
En este trabajo los autores utilizaron la técnica de meta-análisis para evaluar la efectividad del ejercicio aeróbico para disminuir los niveles de colesterol no-HDL en niños y adolescentes.
Método
Para la búsqueda los autores incluyeron trabajos realizado en los últimos 52 años (1955-2007), incluidos en 5 bases de datos electrónicas (PubMed, EMBASE, Sport Discus, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Dissertation Abstracts International). Para su inclusión los trabajos debían ser publicados en inglés, ser randomizados y controlados, rango de edad niños a adolescentes hasta los 19 años, con al menos 4 semanas de ejercicio aeróbico, sin intervención dietética ni farmacológica, y que se haya medido, o al menos se pudiera calcular el colesterol no-HDL.
Cada uno de los artículos fue evaluado en forma independiente por cada uno de los autores.
La medida de resultado primaria fue el cambio en la concentración de colesterol no-HDL, otras medidas de resultado estudiadas en forma secundaria fueron colesterol total, colesterol de alta densidad, y peso corporal.
Para calcular la variancia del efecto terapéutico para cada medida de resultado se utilizó la puesta en común de los cambios en la dispersión del score de cada grupo (ejercicio aeróbico / controles).
Se consideraron los intervalos de confianza del 95% (IC95%), se cálculo el índice Q de heterogeneidad, considerándose positivo un índice ≤ 0,10.
También se estudiaron los sesgos de publicación mediante la regresión de Egger. Por último los autores utilizaron una meta – regresión para evaluar la relación entre los cambios en el colesterol no – HDL y niveles iniciales de colesterol total; colesterol no – HDL, edad, cambios de peso, duración y frecuencia de la actividad aeróbica, calidad del estudio y año de publicación.
En todos los trabajos se observó y calculó la calidad del estudio.
Resultados
Características del estudio
Sobre un total de 235 estudios revisados, 14 cumplieron con los criterios de inclusión. Sin embargo, hubo 2 trabajos en los que fueron evaluadas las medidas de resultado pero sin el reporte de los datos en forma completa, quedando un total de 12 trabajos incluidos y evaluados. Todos correspondieron a estudios controlados y randomizados. De estos, 9 estudios fueron realizados en Estados Unidos, 2 en Grecia y 1 en el Reino Unido. Correspondieron a 25 grupos de pacientes (13 ejercicio y 12 grupos control), representando una muestra total de 404 participantes (221 ejercicio y 183 controles). En todos los estudios se realizó análisis por protocolo de los datos. En el grupo ejercicio hubo de un 0-28% de pacientes no evaluables y en el grupo control de 0-20%. La calidad de lo trabajos que participaron tuvieron una mediana de 2 puntos en el score de calidad.
Características de los participantes
Hubo 5 estudios que incluyeron solo varones en la muestra, 1 solo mujeres y los 6 restantes incluyeron ambos sexos. En cuanto al uso de medicación, 5 estudios aclararon que los participantes no tomaban ningún tipo de medicación. En 8 de los 12 estudios se aclaraba que ninguno de los participantes participaba de ningún programa de entrenamiento. Además 8 estudios informaron sobre la dieta de los participantes, asegurando que la misma no fue modificada durante la realización del estudio.
Características de la evaluación lipídica
La evaluación lipídica se realizó durante la mañana con ayuno previo de 8 a 12 horas. También se evitó la actividad física en las 24 a 72 horas previas a la extracción.
Características del programa de entrenamiento
Solo 5 de los 12 estudios reportaron en forma adecuada el programa de entrenamiento y la adherencia al mismo. Todas las sesiones de ejercicios fueron supervisadas. Las actividades consistieron en ciclos ergométricos, caminatas, trotar, y danzas aeróbicas.
Resultados
Resultados generales
A través de los diseños y categorías se observó una leve disminución del 0,6% del colesterol no – HDL en el grupo en estudio vs. el grupo control, diferencia no significativa.
Se observó una gran heterogeneidad entre los grupos estudiados, sin embargo el análisis no mostró sesgos significativos de publicación.
Del mismo modo que ocurrió con el colesterol no – HDL, tampoco se encontraron cambios significativos en cuanto al colesterol total, y colesterol HDL. Sin embargo, si se observó un descenso del peso corporal y un aumento de la capacidad aeróbica, en el grupo en estudio (ejercicio), ambos resultados estadísticamente significativos.
Análisis de sensibilidad del colesterol no – HDL
No se encontraron diferencia significativas en los niveles de colesterol no – HDL en ambos grupos (estudio y control). Además, el meta - análisis acumulativo por años demuestra que no hubo cambios significativos desde 1983. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los análisis de sensibilidad realizados, incluso análisis de meta – regresión.
Discusión
El objetivo primario del presente trabajo fue utilizar la técnica de meta – análisis para tener una aproximación a la evaluación de los efectos del ejercicio físico sobre los niveles de colesterol no – HDL en niños y adolescentes.
Según los autores, en términos generales, el ejercicio físico no es efectivo para disminuir los niveles de colesterol no – HDL. Estos resultados contrastan con un meta - análisis previo que demostró una disminución del 4% (estadísticamente significativa) luego de incorporar caminatas en pacientes adultos.
Los autores describen la imposibilidad para poder identificar alguna causa con significancia estadística para la heterogeneidad de los resultados de colesterol no – HDL. Una de las causas posibles pudo haber sido la falta de registro de variables que pueden tener relación con esta dispersión de valores.
Otro de los motivos posibles para la falta de resultados estadísticamente significativos fue el criterio adoptado, que incluyó para las variables en estudio un intervalo de confianza del 99%. Un criterio muy riguroso dónde con mucha facilidad puede estar comprendido el “cero” siendo las diferencias sin significancia estadística.
En cuanto a los resultados secundarios, el 7 % mostró una disminución de peso. Este dato sugiere que el ejercicio aeróbico podría ser beneficioso para la disminución de peso. Hecho de importancia si se tiene en cuenta la alta incidencia de obesidad en niños y adolescentes. El CDC (Center for Disease Control) recomienda para todos los niños la realización de ejercicio aeróbico de al menos 60 minutos a una intensidad moderada durante la mayor parte de los días de la semana, preferentemente a diario. Este tipo de ejercicios incluyen caminatas rápidas, ciclismo y natación.
El meta – análisis, como cualquier otro tipo de revisión, tiene sus limitaciones. Los autores señalan que solo dos estudios incluyeron pacientes con sobrepeso. Así mismo, los datos referidos para algunas variables no siempre fueron consistentes ni completos. Esto provocó la imposibilidad de realizar cualquier tipo de análisis de regresión múltiple, hecho común en este tipo de investigación.
Conclusión
Los resultados expuestos sugieren que el ejercicio físico no disminuye en forma significativa el colesterol no – HDL. Si en cambio disminuye la grasa corporal y aumenta la capacidad aeróbica en niños y adolescentes.
Se necesitan más estudios controlados y randomizados enfocados hacia niños y adolescentes con altos niveles de lípidos y de lipoproteínas.
Comentario
En determinados casos, cuando no se dispone de estudio a gran escala, el meta – análisis es un recurso que puede ser válido, no obstante sus resultados deben ser considerados en su contexto y tener en cuenta siempre la posibilidad de sesgos relacionados con la interpretación de los resultados y con la selección de los trabajos. En todo caso para evaluar la efectividad de un tratamiento (como en este caso, ejercicio) el mejor modelo es el estudio controlado randomizado doble ciego. Probablemente difícil de realizar.
Algo es claro, este trabajo no puede descartar la utilidad del ejercicio físico para disminuir el colesterol no – HDL. Por tanto, se necesitarán mas estudios al respecto y no existirían motivos para no aconsejar una actividad física saludable en nuestros pacientes.
En cuanto a la discusión, los autores plantean un meta – análisis previo en adultos que con caminatas lograron resultados estadísticamente significativos. Quizás una explicación posible pueda ser la diferencia en la actividad física habitual en ambos grupos etáreos. Los niños y adolescentes habitualmente realizan actividad física, a diferencia de la mayoría de los adultos. Por tanto la intervención en niños y adolescentes no aumente la actividad física lo suficiente como para disminuir los niveles de colesterol a diferencia de lo que puede ocurrir en adultos.
♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres
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