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Imágenes médicas
Avances tecnológicos en escanografía y resonancia
Equipo editorial de El Hospital, Septiembre 2009

El Hospital entrevistó al profesor Mauricio Mejía González, médico radiólogo de la Fundación Valle del Lili, en Cali, Colombia, acerca de los avances en tomografía computarizada y resonancia magnética, y el futuro de la especialidad.

La Fundación Valle del Lili es una clínica de alta complejidad, donde se realizan trasplantes, cirugía cardiovascular y oncológica, docencia e investigación. El 80 a 90% de la población que atiende pertenece a los planes obligatorios y subsidiados, y es de bajos ingresos. Es un escenario inusual en el país, donde confluye un organigrama con visiones a largo plazo de ayuda a la comunidad por la industria local, lo que de hecho ha atraído el crecimiento de la salud en los competidores, destaca Mejía.


La fundación apoya económicamente a los profesionales en su capacitación; está abriendo puertas a los programas de especialización, con el fin de que esta filosofía llegue a otros sitios y a las generaciones más jóvenes, y acaba de terminar la tercera torre. Es un experimento que vale la pena replicar en otros lugares, afirma Mejía.
Así como lo hacen en Estados Unidos, Europa y otros países en Latinoamérica, el departamento de imágenes médicas de la Fundación Valle del Lili se divide en dos secciones, neurorradiología y radiología de cuerpo, que abarca el resto de la anatomía. De esta manera, el especialista se puede dedicar con mayor especificidad a su área y responder a los médicos acorde con sus requerimientos, explica Mejía.

La fundación es una institución atípica en nuestro país, ya que adquiere equipos nuevos de última generación. Como cualquier otro centro médico de Latinoamérica, a finales de los 90 funcionaba con tecnología poco sofisticada; coincidió que estos equipos fueron caducando uno tras otro y pudimos acceder a tecnologías de avanzada, aunque era una inversión muy alta para la institución. La productividad de estos nuevos equipos se disparó, ya que se convirtieron en una herramienta indispensable para los médicos, porque podían obtener un mayor número de exámenes, con resultados precisos, certeros y rápidos, lo que aumentó la confiabilidad en los diagnósticos. Aunque realizamos ecografía hace veinte años, tenemos los mejores equipos, porque de esto depende todo el proceso médico; es más eficiente el trabajo y, por tanto, se reducen los costos y se obtiene un retorno más rápido de la inversión.

Se analizan las tecnologías lanzadas, las que continúan útiles después de dos o tres años, y se evalúa si es viable o no la compra. Hoy, la administración no duda en comprar los equipos de mejor tecnología que la unidad necesita. No es igual para otros sitios, donde la opción de una compra de segunda es la elección, por los cambios monetarios tan desfavorables y por el difícil retorno de la inversión. En estos casos, recomienda Mejía, se debe evaluar cuidadosamente el estado en el que el equipo está y la vida útil que le queda.

Estos métodos han tenido un gran desarrollado en los últimos veinte años y han adquirido una mayor sofisticación tecnológica. En forma vertiginosa aparecen nuevos exámenes y formas de ver un órgano o una enfermedad, con los que se pueden estudiar estructuras más pequeñas y abordarlas anatómica y funcionalmente.

Desde finales de los noventa, en el área de escanografía comenzó una revolución, en la cual se han desarrollado hardware que permiten hacer varios cortes simultáneos más delgados, a una velocidad de adquisición mayor, por lo que se puede estudiar, por ejemplo, toda la circulación del tórax en una sola toma, cuando antes se demoraba tanto que no era posible que el medio de contraste que se inyectaba para ver esa circulación permaneciera ahí todo el tiempo, explica Mejía.

Hoy hay escanógrafos tan rápidos que hacen 64, o más cortes por rotación, y con los que se pueden evaluar, por ejemplo, las coronarias del corazón, sin tener que recurrir al cateterismo cuando así lo considere indicado el médico tratante. A estos adelantos los acompañan los avances en los software, para obtener una gran cantidad de datos, que permiten, en una estación de trabajo, reconstruir la imagen en tres dimensiones, y navegar por dentro de diversas estructuras, como arterias, bronquios e intestinos.

En resonancia magnética se han logrado equipos de mayores dimensiones, con una sensibilidad y una resolución mejores, más potencia en los imanes superconductores que los conforman y gradientes de campo magnético lo suficientemente rápidos, para que se puedan adquirir y producir no solo imágenes detalladas de la estructura anatómica, sino también detectar cambios en el funcionamiento de los órganos, a partir de los datos obtenidos en cuestión de milésimas de segundo. Hay equipos de 0,3 tesla, en los que la potencia del imán es muy baja comparada con el de 1,5 tesla, el de uso clínico más frecuente. Ya hay equipos de 3 teslas en uso clínico, y en investigación se están empleando equipos de 7 y hasta 10 teslas.

Para algunos exámenes se requiere la administración de medios de contraste. Los contrastes que se usan en tomografía son a base de yodo. Puesto que hoy se puede hacer el examen más rápido, se han reducido a una fracción las dosis de contraste que se necesitan para ver el objeto del estudio, y este se inyecta en segundos, así que ha mejorado su seguridad y el confort del paciente, explica Mejía.

El contraste para resonancia es a base de gadolinio. Es más seguro, produce menos reacciones alérgicas directas, permite detectar las diferencias de contraste en los tejidos a los que llega, y extraer información cualitativa y cuantitativa en forma de curvas, que se comparan con otras o con estudios previos.

Con resonancia magnética se están haciendo estudios nunca imaginados, cada vez más rápidos, que permiten evaluar órganos en movimiento, como el corazón. En el sistema nervioso central (SNC),es posible evaluar y hacer mapas de la actividad neuronal como parte de análisis funcional del cerebro. En el piso pélvico se observa cómo se comporta con el aumento de presión intraabdominal. Con la espectroscopia se puede detectar la composición de los tejidos, y en ciertos escenarios definir la naturaleza tumoral o infecciosa de lo que se ve, por ejemplo, en el SNC; se obtienen imágenes casi moleculares para detectar infartos tempranamente, antes de que se vean en la tomografía, e instaurar tratamientos más rápido.

Se han logrado macrófagos marcados con partículas de hierro, que al ser fagocitados cambian la señal de los tejidos donde se encuentren; nanopartículas marcadas con hierro, que son captadas por elementos del retículo endotelial y permiten detectar procesos en las células con un nivel de detalle de información mayor. En diez o quince años se obtendrán imágenes moleculares usando marcadores específicos, según la patología, con los que se podrán diagnosticar tempranamente enfermedades muy difíciles de detectar, tumores residuales, procesos metabólicos, etc.

Debido a la facilidad de hacer imágenes más rápidas y a la vez con detalles anatómicos tan precisos, se ha investigado cómo se podrían utilizar esos avances para la detección de nódulos o áreas de tejido con vasos anormales, que es lo que se produce en cáncer, y se logró resaltarlos visualmente, antes de que aparezcan los cambios tisulares, lo que es de gran utilidad en la detección temprana de lesiones tumorales. Aunque no reemplaza la mamografía, el autoexamen, ni la ecografía, la resonancia magnética es un complemento y una ayuda invaluable en el tamizaje de ciertas pacientes con alto riesgo de cáncer de mama, por su historia familiar.

Gracias a que puede mostrar los distintos tejidos con diferente resolución de contraste, dice Mejía, se puede evaluar el útero, saber si es normal o anormal y medir la profundidad del tumor que lo infiltra. Además, por su rapidez, se pueden realizar estudios dinámicos del piso pélvico con las pacientes haciendo movimientos de presión, que permiten valorar cómo baja el piso pélvico y la manera como descienden los órganos, lo cual es muy útil para el ginecólogo, el urólogo, el cirujano y el oncólogo.

La tomografía por emisión de positrones se ha combinado en sistemas híbridos, para mejorar su capacidad de detectar las lesiones en el área anatómica con la tomografía computarizada, lo cual ha sido una gran ayuda en oncología. Los isótopos que usa tienen una vida media muy corta, son costosos y deben elaborarse casi en el sitio donde se van a usar, lo que es una gran limitante en nuestros países. Ya se ha reportado su uso con resonancia magnética.

Según el doctor Mejía, a pesar de que la resonancia magnética tiene múltiples indicaciones, no se usa lo suficiente. En nuestros países, con recursos económicos limitados, los costos desempeñan un papel primordial en la referencia de los pacientes. Además, en la comunidad médica falta conocimiento sobre lo que el estudio puede hacer, su precisión diagnóstica y valores agregados. Otro aspecto, en el que se debe insistir, es que hay una amplia gama de equipos, y no todos pueden hacer todo, y hacerlo tan bien. Obviamente, entre más sofisticados los equipos, más costosos.

Por costos, se encuentran equipos de gama baja dispersos en nuestros países, con los que solo se pueden hacer los estudios más básicos, y el médico que no sabe esto presume que debe esperar la misma calidad y versatilidad siempre. Si, por ejemplo, un examen de seno no se hace con las especificaciones técnicas requeridas, con los aparatos de hardware necesarios para colocar sobre los senos, a fin de capturar las imágenes, y con la velocidad necesaria, quedará mal hecho, y el resultado en vez de ayudar al médico lo perjudicará, y afectará a la paciente por diagnósticos errados, tardíos y falsos, enfatiza el doctor Mejía. Por esto, es importante que el médico conozca qué se puede hacer y los resultados que se pueden obtener con ese equipo.

Seguridad de estos exámenes

Una inquietud, que toma cada vez más fuerza en el mundo, es la exposición de grandes poblaciones a dosis de radiación que no se sabe qué van a ocasionar en veinte o cuarenta años. La sofisticación de los exámenes ha permitido reducir las dosis para los pacientes. Los equipos nuevos de escanografía incorporan una función para modular la cantidad de radiación que se le aplica al paciente, según el área del cuerpo; por ejemplo, en zonas delgadas disminuye su potencia, y en las gruesas la aumenta de forma automática. Sin embargo, al aumentar el número de exámenes y el portafolio de opciones para ofrecer, en números finales se está irradiando más población. "Se deben seleccionar bien los pacientes, en especial los niños y las mujeres jóvenes, y el área del cuerpo a irradiar (tiroides, cuello, senos y genitales son muy sensibles), y en esto los radiólogos jugamos un papel primordial en concientizar y dirigir a los colegas, y muchas veces... debemos negarnos a hacer estudios cuando creamos que no son apropiados", afirma el profesor. Por otro lado, como la resonancia magnética no usa radiación, constituye una alternativa para los diagnósticos en los pacientes que requieren controles periódicos.

A nivel mundial hay normas muy claras sobre la protección del personal radiológicamente expuesto, así como de los pacientes que tienen un contacto transitorio y fugaz con la radiación. En Colombia, los entes reguladores del gobierno seccional o nacional verifican, antes de certificar a los centros médicos, que se cumplan esas normas de radioprotección, y evalúan periódicamente que se lleven a cabo.

En resonancia, antes de su comercialización es primordial entender cómo reacciona el cuerpo a esos campos magnéticos, verificar que no produzcan efectos nocivos, y su influencia sobre otros equipos electromédicos alrededor. Como utiliza imanes muy potentes, se debe controlar estrictamente qué aparatos y elementos entran dentro del área de influencia del magneto. Si, por ejemplo, una bala de oxígeno o una camilla con estructura metálica entra al campo magnético, se puede convertir en un proyectil y lesionar con severidad al paciente y al equipo. También hay dispositivos electromecánicos en los pacientes que pudieran dañarse o alterarse con el campo magnético, como desfibriladores, marcapasos, implantes cocleares, implantes para control del dolor, y poner en riesgo la vida del paciente.

Si se quieren equipos con potencia alta, es difícil acortar el tamaño del gantry; se ha ampliado su diámetro al reducir r el grosor del equipo, para que la cabeza del paciente quede por fuera o no se sienta tan metido. Hay aditamentos, como anteojos, en los que los pacientes pueden estar viendo una película o imágenes, para que no perciban que están dentro de un entorno que les genera claustrofobia; además, los exámenes cada vez son más rápidos. Si el paciente sufre de claustrofobia, puede servir un ansiolítico en dosis baja, y en casos extremos, los anestesiólogos pueden proporcionar sedación, lo que podría agregar costos.

En el paciente obeso, el problema es que quepa dentro del gantry; es necesario agregar una serie de antenas, para que el equipo capture la imagen que se debe obtener; además, tener en cuenta el límite de peso que soporta la mesa que entra al equipo.

En los prematuros, que no tienen la capacidad de controlar la temperatura corporal, existe la preocupación de que a través de las ondas de radiofrecuencia que produce la resonancia magnética, que es lo que estimula los protones de hidrógeno, se genere calentamiento de los tejidos; por ello se recomienda, salvo que sea extremadamente necesario, reducir el examen al mínimo de cortes, tomas y tiempo, para que se deposite una exigua cantidad de energía en los tejidos. Igual sucede en los pacientes con fiebre o muy deteriorados, que no son capaces de controlar su temperatura corporal. No hemos tenido ningún recién nacido con hipertermia, y en la literatura no se ha reportado de fetos en los que se haya generado daño, malformaciones, etc., porque las dosis están dentro de un rango seguro.

Recomendaciones para la compra de equipos

Además de comprar un equipo con determinadas especificaciones y costo, se debe tener en cuenta dónde se va a instalar, y que necesitará mantenimiento y repuestos, los cuales son costosos. Tecnológicamente hay equipos muy sofisticados, que necesitan un soporte de ingeniería para garantizar el rendimiento que se esperaría con esa inversión. En la ecuación, cuando se compra un equipo se deben contemplar estas variables.

En ocasiones se instalan equipos sofisticados en lugares en los cuales no hay una infraestructura de soporte, donde por lo general quedan olvidados y se convierten en unos elefantes blancos. En todos nuestros países hemos visto innumerables ejemplos de esto.

Importancia de la tecnología de la información

La radiología está inmersa en los avances tecnológicos, de los medios de comunicación y de internet. Se pueden capturar las imágenes en un acetato, que no es más que el reflejo de la cantidad de bromuro de plata que queda después de haber atravesado un rayo X un cuerpo, o representarlas como una imagen digital, que se puede archivar por varios años, exportar a cualquier sitio y a muchas personas en forma simultánea, o enviar al médico dos o tres imágenes, para que tenga claro visualmente lo que se le quiere decir en el informe; esto ha hecho la comunicación más rápida y eficiente.

Montar esta plataforma tecnológica es costoso, pero hay una clara mejoría del cuidado de los pacientes, y a largo plazo ahorro en los costos de los insumos y en ecología, pues no hay sustancias ni desechos tóxicos.

En la radiología convencional, una vez que se toma una imagen y se digitaliza, o si se toma en forma digital desde el principio, se pueden modificar los brillos y los contrastes. Cuando una radiografía se toma con parámetros técnicos erróneos no se puede volver perfecta, priman ciertos factores técnicos que debe tener. Pero si, por ejemplo, el paciente es más grueso de lo que se esperaba, se quiere resaltar algo, se pueden manipular ciertos parámetros y hacerlo más evidente de una u otra forma. Con la escanografía multicorte actual, se pueden utilizar todos los datos que se capturan, para que el computador los presente en diferentes formas y genere imágenes con diversas presentaciones, ya no en plano transverso, como se adquirió, sino de lado, oblicuo, sagital, etc., o los represente usando programas de reconstrucción gráfica tridimensionales, navegar dentro de una estructura, como los bronquios o el colon en una colonoscopia virtual, ver los cambios en el tiempo, medir el volumen, etc.

Hay muchos programas que las empresas fabricantes han desarrollado, para que se pueda extraer más información y hacer los estudios más rápido y amigablemente. Conocer todas esas funciones es complejo; algunas veces no traen los beneficios que se esperaban, desde el punto de vista clínico; quedan a la vera del camino, en ocasiones hay desconocimiento de los radiólogos de cómo utilizarlas y cómo vendérselas a otros colegas para que sean útiles.

En los países latinoamericanos hay diferencias en la infraestructura rural y urbana, por las distancias. A través de internet y la telemedicina se puede llegar a los sitios rurales, y como las imágenes médicas tienen la ventaja de estar inmersas en los avances informáticos, se pueden tener pequeños centros periféricos, a los que la población puede llegar más fácil para la toma de estudios de baja complejidad, más detallados y de mejor calidad, que pueden ser remitidos en forma electrónica a otro sitio, donde un especialista los interpreta y envía el informe de manera directa al médico tratante, sin que la distancia sea un obstáculo. Logísticamente, se requiere instalar un equipo sofisticado y costoso en un medio hostil, con dificultades climáticas y de acceso confiable a los servicios públicos, como corriente eléctrica; además, hay que tener en cuenta el mantenimiento adecuado, la capacitación del personal que lo usará, etc.

Hace diez años, en Latinoamérica, la tecnología y la especialización eran predecibles y repetitivas, por lo que resultaba relativamente fácil obtener un nivel de experticia aceptable para la práctica, sin poner en riesgo la calidad del estudio. Con los últimos avances tecnológicos se requieren profesionales capacitados, no solo en conocer las enfermedades a fondo y qué es lo que se busca, qué representar en una imagen que sea útil, sino también que conozcan sobre la tecnología que usan. Como los exámenes se hacen según la enfermedad y lo que el médico solicita, se han establecido protocolos, en los que se fija cuándo inyectar contraste, cómo tomar las imágenes, el espesor, etc., que exigen un nivel de entrenamiento mayor y un control de calidad más activo. En resonancia magnética, los conceptos son profundos y múltiples; existen variables que se deben tener en cuenta en la elaboración del estudio, por lo que es importante capacitar a los radiólogos y los tecnólogos a través de educación continua, para la toma adecuada de las imágenes, lo que redunda en reducción de costos y buenos resultados, entre otros aspectos.

El radiólogo de hoy está más involucrado en la toma de decisiones de muchas especialidades, que dependen fundamentalmente de las imágenes, desde urgencias hasta oncología, las veinticuatro horas del día, siete días a la semana, a diferencia de lo que sucedía hace algunos años. Hoy la especialidad es más activa, con amplios matices de intervención terapéutica en mujeres, pediatría, neurología, cardiología, músculo esquelético, abdomen, etc. Cada vez se necesitan más radiólogos, mejor capacitados y quizá más subespecializados, pues no es fácil mantener unos niveles de experticia para cada especialidad. Se requieren nuevos exámenes, menos invasivos, con más información relevante para los tratamientos, que pueden hacer que los costos finales del proceso se reduzcan. Además, la informática es cada vez más accesible y atractiva a las generaciones actuales.

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