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20 DIC 10 | Cirugía del páncreas
Factores de riesgo para los complicaciones quirúrgicas en la pancreatectomía distal
En el presente estudio, los autores buscaron identificar los factores potenciales de riesgo para la aparición de la fístula pancreática y la morbilidad quirúrgica después de la pancreatectomía distal.

Dres. Seeliger H, Christians S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn ME, Ischenko i, Boeck S, Heinemann V, Jauch KW, Bruns CJ
Am J Surg 2010; 200(3): 311-317


Introducción

Se define a la pancreatectomía distal como la resección del cuerpo y cola del páncreas a la izquierda de la vena mesentérica superior. Aunque en los centros con gran volumen de pacientes ha declinado la mortalidad de este procedimiento en la década pasada [1-3], la tasa de complicaciones perioperatorias va desde el 29% al 57% [4-10]. El desarrollo de una fístula pancreática contribuye sustancialmente a la tasa de complicaciones. Dependiendo de su definición, la fístula pancreática se verifica en el 5% al 26% de los pacientes después de la pancreatectomía distal [4-10], conduciendo a la formación de abscesos, sepsis y aumento en el tiempo de hospitalización y uso de recursos [11].

Entre las razones para el desarrollo de una fístula pancreática después de la pancreatectomía distal hay parámetros definidos por: (1) el estado clínico preoperatorio de los pacientes, tal como el estado nutricional [5,12,13]; (2) factores intraoperatorios y de manejo perioperatorio, tales como la extensión y la duración del procedimiento, transfusiones de componentes de la sangre o el uso de octeotride [9,14-16]; y (3) la patología subyacente, tal como enfermedad maligna versus pancreatitis crónica [6,7]. Las tendencias recientes, tales como el uso de procedimientos laparoscópicos y dispositivos de sutura mecánica, se han añadido adicionalmente a la diversidad de variables que pueden contribuir a la tasa de complicaciones [17-20].

Para optimizar la selección de los pacientes, la estrategia quirúrgica y el cuidado postoperatorio en la pancreatectomía distal, es esencial validar los factores de riesgo para la morbilidad quirúrgica en grandes series de pacientes. Aquí, los autores reportan la experiencia retrospectiva con la pancreatectomía distal en un único centro asistencial con gran volumen de pacientes, en un período de cinco años. En este estudio, los factores potenciales de riesgo para la morbilidad quirúrgica global y para la fístula pancreática, fueron identificados mediante análisis de regresión univariados y multivariados.

Métodos

Pacientes

Un total de 110 pacientes sometidos a pancreatectomía distal entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2007 fueron identificados prospectivamente de una base de datos recolectada electrónicamente. Para complementar los datos perioperatorios se efectuó una revisión de los partes quirúrgicos y anestesiológicos de cada paciente. Además de los parámetros demográficos y clínico-patológicos, se registraron los datos operatorios y perioperatorios y la ocurrencia de complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas, incluyendo la mortalidad dentro de los 30 días.

Procedimientos quirúrgicos y parámetros perioperatorios

La edad, sexo y puntaje ASA (American Society of Anesthesiologists) fueron registrados. La creatinina y la albúmina séricas fueron determinadas en la evaluación preoperatoria de rutina. El índice de masa corporal (IMC) preoperatorio fue calculado según el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados.

Para determinar la necesidad de transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos, se resumió la transfusión alogénica y transfusión de sangre autóloga obtenida por recuperación. En el análisis estadístico, la transfusión ³ 600 ml fue comparada con la transfusión < 600 ml o la ausencia de transfusión. Se registró la existencia de una esplenectomía concomitante o de una resección multivisceral, o de ambas. La resección multivisceral fue definida como la resección concomitante ³ 1 de los siguientes: esófago, estómago, colon, glándula suprarrenal y riñón. El remanente pancreático fue cerrado con sutura 5-0 de poligliconato (Monosyn; B. Braun AG, Melsungen, Alemania) del conducto pancreático o usando un dispositivo de engrampado linear (GIA; Tyco Healthcare, Neustadt, Alemania). En algunos casos, el remanente pancreático fue recubierto con un parche de epiplón. Adicionalmente, se utilizó una esponja de colágeno recubierta con fibrinógeno y trombina (TachoComb o TachoSil; Nycomed GmbH, Konstanz, Alemania) o un sellante de fibrina (Tissucol; Baxter GmbH, Unterschleissheim, Alemania), en casos seleccionados. La presencia de una enfermedad maligna fue verificada mediante la revisión de la evaluación histopatológica original. En los casos de evaluación dudosa se reevaluaron los cortes originales en parafina. Definición de los parámetros de resultados

Los estudios estadísticos fueron realizados para analizar la influencia de los parámetros clínicos, operatorios y perioperatorios sobre los objetivos finales: desarrollo de una fístula pancreática, morbilidad quirúrgica global y mortalidad dentro de los 30 días. En ese contexto, la presencia de una fístula pancreática fue definida como la descarga de un liquido rico en amilasa por los drenajes intraoperatorios o en colecciones líquidas drenadas mediante intervención. La morbilidad quirúrgica mayor fue definida como situaciones con potencial riesgo de vida, que requirieron tratamiento quirúrgico o intervencionista inmediato. Todas las demás complicaciones quirúrgicas fueron subsumidas en la denominación “morbilidad quirúrgica menor”. Además se evaluó el grado de complicación médica o quirúrgica utilizando el sistema de clasificación propuesto por Dindo y col. [21]. De manera resumida, en ese sistema las complicaciones son estratificadas en grado I (desviación del curso postoperatorio normal sin necesidad de tratamiento farmacológico o de otro tipo), grado II (necesidad de tratamiento farmacológico y/o transfusiones de sangre o nutrición parenteral total), grado III (necesidad de intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica sin [grado IIIa] o con [grado IIIb] anestesia general), grado IV (complicación con riesgo de vida que requiere tratamiento en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, con disfunción de un único órgano [IVa] o disfunción multiorgánica [IVb]) y grado V (muerte).

Análisis estadístico

Se usó para todos los análisis estadísticos el programa SPSS, versión 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Las diferencias entre grupos fueron testeadas utilizando la prueba c2 de Pearson con prueba exacta de Fisher para las muestras de pequeño tamaño. Las odds ratios fueron calculadas utilizando el modelo de Mantel-Haenszel con intervalos de confianza de 95%. Un valor de P de dos lados < 0,05 fue considerado significativo. El análisis multivariado fue realizado con el modelo de regresión logística binario. Las variables con valores de P < 0,10 en el análisis univariado fueron incluidas en el modelo multivariado.
Resultados

De los 110 pacientes incluidos, 56 fueron hombres y 54 mujeres. La edad promedio al momento de la operación fue de 61años (rango, 24-88 años). Cincuenta y seis pacientes (50%) tenían > 60 años. Los datos preoperatorios se muestran en la Tabla 1. La enfermedad maligna estuvo presente en 72 pacientes, siendo el adenocarcinoma del conducto pancreático la entidad aislada más frecuente (Tabla 2). La indicación por malignidad extrapancreática o metástasis pancreáticas fue vista en 31 pacientes.

Las resecciones pancreáticas distales sin ningún procedimiento adicional se realizaron en 21 pacientes (19%), La esplenectomía se efectuó en 84 pacientes (76%). Hubo un aumento en la proporción de preservación del bazo, cuando se comparó el primer año (19% de preservación en 2003) con el último (33% en 2007) del período en evaluación. En 46 pacientes, la esplenectomía fue parte de una resección multivisceral (P < 0,001). Cuando se tomó en cuenta sólo la resección pancreática distal aislada, sin resección multivisceral, la tasa total de preservación esplénica fue del 40%. La resección multivisceral, incluyendo estómago, colon, suprarrenal u otros órganos, fue necesaria en 47 pacientes (43%) (Tabla 3). En ellos, la enfermedad maligna estuvo presente en 41 (87%; odds ratio 7,517; P < 0,001). Otros procedimientos adicionales que no estuvieron directamente relacionados con la resección pancreática distal (colecistectomia o apendicectomía) fueron realizados en 18 pacientes (16%). El remanente pancreático fue cerrado mediante sutura del conducto en 63 pacientes (59%) y con un dispositivo de engrampado en 43 (41%) (Tabla 3). El tiempo quirúrgico medio global fue de 180 minutos. En los pacientes con y sin resección multivisceral, los tiempos operatorios medios fueron de 220 y 160 minutos, respectivamente (P = 0,002). En la última cohorte, las duraciones medias operatorias fueron de 170 minutos en los pacientes en los que se hizo esplenectomía y de 145 minutos en aquellos no esplenectomizados, pero la diferencia no fue significativa (P = 0,141) Complicaciones

Se encontró un total de 66 complicaciones quirúrgicas en 48 pacientes (44%). De ellas, 28 complicaciones en 20 pacientes (18%) fueron consideradas mayores, incluyendo 12 casos de fístula pancreática (11%). Entre las restantes complicaciones mayores hubo siete abscesos intraabdominales que fueron tratados mediante drenaje guiado por tomografía computada (n = 5) o revisión quirúrgica (n = 2). Las fallas anastomóticas incluyeron el colon (n = 3) y esófago (n = 1). Las fístulas pancreáticas estuvieron involucradas en la formación de los abscesos intraabdominales y en las fallas anastomóticas en dos y tres casos, respectivamente. Todas las complicaciones quirúrgicas se listan en la Tabla 4a.

De las 20 complicaciones médicas observadas, la arritmia fue la predominante, con ocho casos. Entre las restantes complicaciones médicas hubo desórdenes mentales (n = 4; 2 casos de depresión), neumonía (n = 2), hipertensión arterial (n = 2), insuficiencia hepática (n = 1) y rash alérgico (n = 1). La severidad de las complicaciones quirúrgicas y médicas se muestra en la Tabla 4b.

Se observó mortalidad en seis casos. De ellos, las fístulas pancreáticas estuvieron presentes en dos pacientes, siendo responsables por una mortalidad del 17% en presencia y del 4% en ausencia de las mismas (P = 0,095). Se halló una isquemia mesentérica por enfermedad no oclusiva en un paciente que eventualmente le ocasionó la muerte. De los pacientes restantes, la insuficiencia hepática aguda y la fibrilación auricular, seguidas por un infarto de ganglio basal, fueron fatales en un caso, respectivamente. En un paciente, la causa de muerte permaneció desconocida. En los pacientes con y sin resección multivisceral, la mortalidad fue del 9% y 3%, respectivamente (P = 0,241).

Factores de riesgo para la morbilidad quirúrgica

En el análisis univariado, la única variable que reveló una correlación significativa con el desarrollo postoperatorio de una fístula pancreática, fue el IMC > 25 kg/m2 (odds ratio 6,625; P = 0,020; Tabla 5). Además del IMC alto, la enfermedad maligna y el sexo masculino llenaron los criterios de inclusión para la regresión multivariada. Nuevamente, en el análisis multivariado, el alto IMC fue el único indicador significativo para el desarrollo de una fístula pancreática (Tabla 6). Consecuentemente, los pacientes que desarrollaron una fístula pancreática tuvieron un IMC más alto que aquellos que no lo hicieron (27,3 vs 24,7 kg/m2, P = 0,042). Los pacientes en el estrato de bajo IMC (n = 5) no mostraron una incidencia más alta de fístula pancreática. Con respecto a la morbilidad quirúrgica global y a la mortalidad dentro de los 30 días, no se vio una correlación significativa con el estrato de alto o bajo IMC. Para expandir el análisis de los parámetros nutricionales influenciando los resultados quirúrgicos, se evaluó la albúmina sérica preoperatoria. En los análisis preoperatorios de rutina, la albúmina sérica promedio fue 4,4 ± 0,6 g/dL (rango, 2,4-5,5 g/dL; rango referencia local, 3,5-5,0 g/dL) y no tuvo influencia estadísticamente significativa sobre el desarrollo de la fístula pancreática, morbilidad quirúrgica postoperatoria y mortalidad (datos no mostrados).

La fístula pancreática en sí misma, mostró una odds ratio de 4,700 (P = 0,095) para la mortalidad. Dado que ningún otro factor de riesgo potencial calificó para el análisis de regresión multivariado para la morbilidad global y la mortalidad, no se efectuaron en ambos casos dichos análisis.

Para evaluar la influencia de las comorbilidades en los resultados quirúrgicos, se analizaron los puntajes ASA. Los puntajes fueron de 3 ó 4 en 29 pacientes (27,6%). De ellos, dos desarrollaron fístulas pancreáticas. Consecuentemente, un puntaje ASA de 3 ó 4, así como un puntaje aislado de 4 (dato no mostrado) no tuvieron una influencia significativa sobre los resultados quirúrgicos en los análisis univariado y multivariado. La edad > 60 años (P = 0,500) y el sexo masculino (P = 0,090) tampoco contribuyeron significativamente al riesgo de fístula pancreática, morbilidad quirúrgica global y mortalidad (Tabla 5). La función renal, determinada por la creatinina sérica, tuvo una pequeña variabilidad (1,1 ± 0,8 mg/dL) y, consecuentemente, no reveló una influencia estadísticamente significativa sobre todos los parámetros de resultados examinados (datos no mostrados).

La presencia de enfermedad maligna como una indicación para la resección pancreática distal se asoció con una tendencia hacia una mayor incidencia de fístula pancreática en los análisis univariado y multivariado (Tablas 5 y 6), pero no fue estadísticamente significativa. La resección multivisceral y la esplenectomía tampoco se correlacionaron con un aumento significativo en las fístulas pancreáticas o morbilidad quirúrgica global. De manera similar, el modo del cierre del remanente pancreático no alteró la incidencia de fístula pancreática o de morbilidad y mortalidad quirúrgicas.

La pérdida media estimada de sangre intraoperatoriamente fue de 800 mL. Se necesitó transfusión de sangre intraoperatoria en 40 pacientes. En ellos se transfundieron 1.024,5 ± 775,4 mL, incluyendo glóbulos rojos rescatados. La pérdida de sangre y la necesidad de transfusión se correlacionaron significativamente con la extensión de la resección (P < 0,001, resección multivisceral vs resección pancreática sola). Consecuentemente, en la resección multivisceral, la perdida estimada promedio de sangre fue de 800 mL y se transfundió un promedio de 150 mL de glóbulos rojos. No obstante, no se vio correlación con la aparición de fístulas pancreáticas, complicaciones quirúrgicas globales y mortalidad. Comentarios

Este trabajo fue diseñado para identificar los factores de riego para el desarrollo de una fístula pancreática y de la morbilidad y mortalidad globales.

Las fístulas pancreáticas fueron observadas en 12 pacientes (11%). En reportes publicados en la década pasada, la tasa de esta complicación ha variado desde el 2% al 23% [7,10,16]. Los datos acumulativos de seis estudios reportados en un reciente meta-análisis muestran una tasa del 32% [22]. La relativamente alta variabilidad en las tasas de fístula pancreática publicadas puede deberse a su definición no homogénea. Además, el carácter retrospectivo de la mayoría de los estudios disponibles, puede llevar a una subestimación de la verdadera incidencia. Una definición clara de los objetivos finales de morbilidad y determinaciones seriadas estandarizadas del volumen y contenido de amilasa del débito por drenaje, pueden ser de ayuda en estudios futuros, para evaluar la estandarización de los parámetros para medir los resultados. Clasificaciones tales como la del International Study Group on Pancreatic Fistula, recientemente propuesta por Bassi y col., representan un instrumento para una ulterior estadificación [23,24].

En relación con la morbilidad perioperatoria, fueron evidentes complicaciones quirúrgicas en 48 pacientes (44%), siendo mayores en 20 (18%). Esas tasas entran dentro del rango de morbilidad reportado en estudios recientes [5,6,8]. Nuevamente, las cohortes no homogéneas de pacientes, con respecto a los parámetros clínico-patológicos, comorbilidad y extensión operatoria, impiden una comparación directa de los estudios. Para convertir los datos de complicaciones entre las cohortes en más comparables, los autores de este trabajo aplicaron adicionalmente una clasificación de la gravedad de la complicación, que fue propuesta recientemente por Dindo y col. [21]. Utilizando esa clasificación, que define el grado de una complicación por el tipo de intervención que necesitará para su tratamiento, aquellas de grado ³ IIIb (esto es, requiriendo intervención bajo anestesia general, insuficiencia de un solo órgano o multiorgánica y muerte), estuvieron presentes en una proporción relativamente pequeña de la cohorte de los autores (Tabla 4b).

En presencia de una fístula pancreática, hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. Con tres de las seis muertes causadas por complicaciones no quirúrgicas, estos datos no pueden brindar una conclusión clara en relación con la estratificación de la mortalidad debida a razones quirúrgicas. No obstante, existe una correlación entre la extensión de la resección (multivisceral vs ausencia de procedimientos adicionales) y la mortalidad. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, la tasa de resecciones multiviscerales en esta serie es la más alta reportada en la literatura en el contexto de la resección pancreática distal, siendo responsable por la tasa de mortalidad observada del 5,5% [7,9,16]. Además, varios estudios excluyeron a priori a los pacientes con resecciones multiviscerales [12,15].

Los aspectos nutricionales han sido puestos bajo foco cuando se consideran los factores de riesgo para las complicaciones quirúrgicas. El principal hallazgo en los datos de este trabajo es que el sobrepeso contribuye significativamente en el desarrollo de la fístula pancreática. Específicamente, un IMC > 25 kg/m2 se asoció con un riesgo aumentado > 6 veces de fístula pancreática. Aún más interesante es el hecho de que este factor probó ser el único predictor independiente de fístula pancreática en el análisis multivariado. Estos datos apoyan un estudio reciente de Sledzianowski y col. [12], en donde se encontró que el sobrepeso, definido como un IMC > 25 Kg/m2, contribuye para las complicaciones intraabdominales. En un aparente contraste, datos recientemente publicados sugieren que la mala nutrición y la albúmina sérica baja son factores independientes para la fístula pancreática [5,6].

Razones metodológicas pueden contribuir para este conflicto. En efecto, ningún estudio ha estratificado hasta el momento a los pacientes en grupos de IMC mayor que lo normal y menor que lo normal. Por lo tanto, se puede hipotetizar que el riesgo de morbilidad quirúrgica en relación con los parámetros nutricionales sigue una curva en forma de U (esto es, la mala nutrición así como la obesidad pueden incrementar el riego de falla quirúrgica). Los datos presentados en este trabajo no son suficientes para apoyar esa hipótesis, dado que sólo una muy baja proporción de pacientes tenían un IMC < 20 kg/m2. Además, la albúmina sérica preoperatoria mostró sólo una baja variabilidad en la cohorte de los autores siendo, por lo tanto, inefectiva como predictor de resultado. La obesidad ha sido caracterizada como un factor de confusión de riesgo de morbilidad quirúrgica en la resección pancreática, transplante de páncreas y cirugía colorrectal [13,25,26]. En la duodenopancreatectomía, una tasa alta de infección de la herida pero no de fístula pancreática fue vista en los pacientes obesos en un estudio reciente [13]. Tomados en conjunto, los resultados no son uniformes y están involucradas las características clínico-patológicas individuales. Además, se ha reportado la correlación entre un alto IMC y la incidencia del cáncer pancreático, indicando una interferencia compleja entre los diferentes factores de riesgo [27]. En este contexto, se ha analizado el valor de la estratificación preoperatoria del riesgo utilizando puntajes complejos. Recientemente, el Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbility (POSSUM) ha sido evaluado para la investigación del riesgo en la resección pancreática y otras entidades quirúrgicas [28,29]. Dado el carácter retrospectivo de los datos del presente trabajo no se puso usar el POSSUM por los valores perdidos. Cuando se simuló un puntaje utilizando una combinación de los constituyentes del POSSUM disponibles, no se vio influencia significativa sobre la morbilidad quirúrgica (datos no mostrados). Igualmente, la edad y el puntaje ASA por si mismos, fallaron en correlacionarse con la morbilidad. La enfermedad maligna, como una indicación para la pancreatectomía distal, mostró una tendencia a ser una variable de confusión de riesgo para la morbilidad quirúrgica. Sin embargo, como la malignidad es concordante con otras variables, tales como, resección multivisceral y necesidad de transfusión, los efectos independientes de la malignidad sobre los resultados no pueden ser probados. Teóricamente, los efectos fisiopatológicos secundarios a una malignidad avanzada, tales como la inmunosupresión, mala nutrición e hipoalbuminemia, pueden contribuir a empeorar la cicatrización de los tejidos y, por lo tanto, a un incremento en la incidencia de fístula pancreática, pero el análisis de los datos de este trabajo no mostró un impacto sustancial de estos fenómenos sobre los resultados quirúrgicos. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, hasta el presente, ningún estudio ha identificado a la presencia de una enfermedad maligna como un factor de riesgo independiente [4,8,9,12]. Ha sido hipotetizado por algunos autores que las alteraciones texturales del tejido pancreático y la congestión del conducto pancreático secundarios a la pancreatitis crónica, tienen un efecto protector para el desarrollo de complicaciones intraabdominales [7,14]. Más específicamente, el grado de fibrosis se correlaciona inversamente con la filtración pancreática postoperatoria en la duodenopancreatectomía [10,32]. En la cohorte de los autores del presente trabajo, la proporción de pancreatitis crónica fue relativamente baja, por lo que el poder estadístico no fue suficiente para apoyar o abandonar esta hipótesis. De manera similar, el trauma pancreático como un factor de riesgo potencial en la pancreatectomía distal estuvo subrepresentado en este estudio [4]. La cuestión sobre el modo de cierre del remanente pancreático como un factor principal de resultado para la fístula pancreática está aún bajo discusión controversial. Un meta-análisis reciente que incluyó 10 publicaciones, no reveló una diferencia significativa entre el cierre con sutura mecánica y manual [22]. Interesantemente, una serie retrospectiva grande del mismo grupo encontró, no obstante, que el uso del dispositivo de engrampado y la extensión del tiempo de operación eran factores independientes de riesgo para la fístula pancreática en los análisis uni y multivariado [9]. Otro reporte halló un beneficio con el uso del dispositivo de engrampado en relación con la morbilidad global pero no con la fístula pancreática [4]. Otros estudios no hallaron ninguna correlación [6,7] o no investigaron la técnica de cierre [5,8,10]. Pannegeon y col. [7], identificaron a la resección del páncreas a nivel del cuerpo y a la ausencia de una ligadura electiva del conducto pancreático principal, como factores de riesgo independientes para la fístula pancreática. Datos de un ensayo multicéntrico controlado y randomizado comparando la sutura mecánica con la manual estarán disponibles para fines del año 2010 (http://www.controlled-trials.com, ISRCTN18452029). Los datos de este trabajo no mostraron que la esplenectomía o la resección multivisceral se asociaran con una tasa más alta de fístula pancreática. De dos estudios que analizaron específicamente la preservación del bazo, uno encontró una incidencia más baja de complicaciones graves en el grupo con preservación esplénica, pero la incidencia de fístula pancreática fue idéntica en ambos reportes [15,16]. Debido al carácter retrospectivo de este estudio, se deben considerar algunas limitaciones cuando se interpretan los hallazgos. Aunque el procedimiento de resección pancreática en sí mismo está bien estandarizado, el criterio para seleccionar el cierre del remanente con sutura mecánica o manual subyace en la preferencia individual del cirujano y no está bien definido. Además, si bien esta serie es comparativamente grande, desde un punto de vista estadístico, el poder de los modelos multivariados de regresión usados aquí puede ser adicionalmente incrementado mediante el aumento de la cohorte. Ambos aspectos son investigados por el ensayo multicéntrico randomizado anteriormente mencionado. En conclusión, los datos de este trabajo sugieren que la presencia de un IMC > 25 kg/m2 coloca a los pacientes en riesgo para el desarrollo de una fístula pancreática después de una pancreatectomía distal. Como una consecuencia clínica de este hallazgo, parece adecuado para esos pacientes un manejo diagnóstico y tratamiento postoperatorios agresivos, incluyendo drenaje postoperatorio por 7 días y drenaje y lavado local adicional. guiado por tomografía computada, en caso de sospecha de fístula. Además, la estratificación preoperatoria usando puntajes clínicos puede ser de ayuda para identificar a los pacientes con riesgo de fístula pancreática y morbilidad quirúrgica. Queda por establecer si el abordaje técnico para el cierre del remanente pancreático es relevante para el desarrollo de complicaciones intraabdominales

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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