IntraMed - Artículos - Estudio comparativo de 3 métodos quirúrgicos para histerectomía

Cirugía robótica
Estudio comparativo de 3 métodos quirúrgicos para histerectomía
Resultados superiores de la histerectomía asistida por robot en cáncer de endometrio.

Dres. Boggess JF, Gehrig PA, Cantrell L, et al.
Am J Obstet Gynecol 2008;199:360.e1-360.e9.

Introducción

El cáncer de endometrio es el más frecuente en Estados Unidos y si bien suele ser detectado en estadios precoces, un 20% de las mujeres con estadio clínico I tienen invasión extrauterina en el momento de la laparotomía. Por lo tanto, en 1988 la International Federation of Gynecology and Obstetrics recomendó una estadificación quirúrgica integral como parte del tratamiento del cáncer de endometrio. Si bien este enfoque mejoró los resultados alejados también aumentó la morbilidad posoperatoria. Actualmente este procedimiento se denomina laparotomía histerectomía tradicional (LHT).

La cirugía laparoscópica mini invasiva (CLMI) puede reducir la morbilidad en estos casos, pero requiere una curva de aprendizaje, un tiempo quirúrgico mayor y la limitación para realizar procedimientos quirúrgicos complejos.

El da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, CA) presenta ciertas ventajas sobre la laparoscopía tradicional incluyendo una imagen tridimensional del campo quirúrgico (Figura 1). Sin embargo, su empleo para estos procedimientos es relativamente nuevo.

Informes recientes con la histerectomía asistida por robot (HAR) con estadificación quirúrgica señalaron que sería un método alternativo para las neoplasias ginecológicas e incluso con varias ventajas sobre la LHT y la CLMI.

Sin embargo, el número de pacientes en estos informes es pequeño y menos aún los casos con estadificación quirúrgica.

En este estudio, los autores comparan la HAR con estadificación quirúrgica con la LHT y la CLMI en mujeres con cáncer de endometrio.



Figura 1. El Da Vinci Surgical System (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, CA) para laparoscopía robótica.

Métodos

De junio 2005 a diciembre 2007, un total de 103 mujeres fueron operadas por el mismo equipo quirúrgico de histerectomía total con estadificación quirúrgica por cáncer de endometrio utilizando la HAR (da Vinci Surgical System desarrollado por la Universidad de North Carolina at Chapel Hill). Estos casos fueron comparados con dos cohortes históricas: 138 pacientes operadas con CLMI y 81 pacientes operadas con TLH, en ambos casos con estadificación quirúrgica.

Descripción del procedimiento quirúrgico

El criterio en todos los procedimientos fue una estadificación completa del endometrio que incluyó histerectomía, salpingooforectomía bilateral y disección de los nódulos linfáticos periaórticos y pelvianos siguiendo el sistema de estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics.

Todos las pacientes recibieron una preparación mecánica del intestino con 4 litros de Golytely, antibióticos y compresión secuencial de las extremidades inferiores para evitar la trombosis venosa profunda.

Los procedimientos se realizan bajo anestesia general con la paciente en decúbito dorsal y posición de litotomía con las piernas flexionadas. Por vía vaginal y luego de dilatar el cervix se introduce un manipulador uterino (ZUMI; Cooper-Surgical Inc, Trumbull, CT) y un anillo colpotomizador (CooperSurgical Inc) y se coloca un balón neumático de oclusión sobre el ZUMI.

Se utiliza un trócar 5 transperitoneal después de haber inyectado localmente lidocaína al 1% en la zona de la incisión. Se coloca un tubo laparoscópico en el cuadrante superior izquierdo seguido de varios tubos más bajo visión directa. Se miden los sitios de colocación de los tubos secundarios y se insufla el abdomen a una presión máxima de 15 mm Hg. El da Vinci Surgical System se coloca al pie de la cama y todo el procedimiento se realiza sin moverlo de esa posición. Se utiliza la cámara grado 0.

La disección de los nódulos linfáticos periaórticos se realiza con tijeras unipolares (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc) en la “mano” izquierda y una pinza bipolar (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc) en la “mano” derecha. Estos instrumentos se pueden revertir al realizar la disección de los nódulos periaórticos izquierdos. Después de hacer una incisión transperitoneal sobre la arteria ilíaca primitiva derecha se coloca una segunda pinza bipolar en el cuarto brazo que se utiliza para retraer el mesenterio colónico y el uréter. El ayudante colabora retrayendo hacia arriba con una pinza laparoscópica larga. Se completa la disección de los ganglios linfáticos periaórticos derechos desde la arteria ilíaca primitiva hasta la desembocadura de la vena gonadal en la vena cava y se completa la disección periaórtica izquierda desde la ilíaca primitiva hasta la arteria mesentérica inferior.

Después de la disección periaórtica los ganglios linfáticos son colocados en bolsas plásticas (EndoCatch bags, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, OH) y extraidos por vía vaginal después de realizar la histerectomía.

La histerectomía se realiza con tijeras y electrocoagulación unipolar para aislar y ligar los pequeños vasos y electrocoagulación bipolar para los vasos ováricos, la arteria uterina y las ramas vasculares del ligamento cardinal. Después de identificar al uréter, el ligamento infundibulopélvico es aislado y dividido. La hoja posterior del ligamento ancho se diseca hasta donde el ligamento uterosacro cruza el anillo colpotomizador posterior. La hoja anterior del ligamento ancho es disecada en sentido anterior y se crea el colgajo de vejiga. Se diseca la arteria uterina, se la cauteriza con la pinza bipolar y se la divide con tijera unipolar. Una vez que esto se completó bilateralmente se infla el balón de oclusión y se realiza una colpotomía circunferencial sobre el anillo colpotomizador con tijera unipolar.

Después de extraer por vía vaginal la pieza uterina, el balón de neumooclusión se desliza a la vagina para restaurar el neumoperitoneo. Después de completar las disecciones linfáticas pelvianas de ambos lados de la arteria ilíaca primitiva hasta la vena ilíaca circunfleja, las piezas son colocadas en bolsas EndoCatch bags (Ethicon Endosurgery) y deslizadas vaginalmente junto con los ganglios linfáticos periaórticos.

El instrumento robótico derecho es reemplazado por un portaagujas y se cierra la bolsa vaginal con una sutura continua intracorpórea utilizando 0-Vicryl y una aguja CT-1.
A la paciente luego se le permite una alimentación estándar y la opción de un narcótico oral o un antiinflamatorio no esteroide para el dolor. Se mantiene la administración de líquidos por vía intravenosa hasta que la paciente pueda tolerar líquidos por boca. Se realiza un hematocrito a las 6 horas del procedimiento para excluir hemorragias posoperatorias. Si la paciente está en condiciones de caminar, tolerar la alimentación oral y controlar el dolor, se le da el alta.

Resultados

Entre junio 2005 y diciembre 2007, se operaron 103 pacientes con técnica HAR por cáncer de endometrio con estadificación quirúrgica. Se los comparó con un grupo de 138 pacientes sometidas a CLMI y otro grupo de 81 pacientes sometidas a LCT. La edad promedio de las pacientes fue 62,0-64,0 años. Las pacientes sometidas a HAR tenían mayor índice de masa corporal que las otras.
El número de ganglios linfáticos extraídos según las distintas técnicas fue:

CLMI = 14,9
LCT = 23
HAR = 32,9
La diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0,0001).

El tiempo quirúrgico en minutos para cada procedimiento fue:

CLMI = 146,5 ± 48,8
HAR = 191,2 ±36,0
LHT = 213,4 ± 34,7
Las pacientes sometidas a HAR estuvieron menor tiempo hospitalizadas (1 día) comparadas con las sometidas a LHT (4,4 días; P < 0,0001) y las sometidas a CLMI (1,2 días; P = 0,001). La pérdida de sangre con la técnica HAR fue significativamente inferior a las otras dos técnicas. Asimismo las complicaciones posoperatorias fueron significativamente inferiores con la HAR comparadas con las otras dos técnicas. El mayor número de complicaciones so observó con la LHT.

El 4,9% de los pacientes del grupo CLMI fueron derivados a la técnica LHT, principalmente por escasa visualización. El 2,9% de las pacientes sometidas a HAR fueron derivadas a LHT por presentar adherencias o por invasión del tumor al colon rectosigmoideo.

Discusión

La técnica HAR fue superior a las otras dos respecto al tiempo quirúrgico, el volumen de hemorragia y la cantidad de ganglios linfáticos extirpados. Asimismo, las complicaciones posoperatorias con la HAR fueron significativamente inferiores a la técnica LHT e incluso con la técnica CLMI.

La plataforma robótica ofrece además mayor visibilidad y precisión durante la cirugía, lo que permite en gran parte extirpar un mayor número de ganglios linfáticos, aspecto clave en la cirugía de tumores.

La limitación de este estudio reside en que no es aleatorio y faltan los resultados a largo plazo, ambos aspectos debido a lo reciente de la tecnología robótica. De todas maneras los resultados preliminares parecen señalar que la HAR es un procedimiento seguro y una alternativa eficaz para las pacientes con estadio precoz de cáncer de endometrio.
→ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

abrir aquí para acceder al documento IntraMed:
IntraMed - Artículos - Estudio comparativo de 3 métodos quirúrgicos para histerectomía