Evaluacion de la eficacia del Acitretin en psoriasis ungueal

Terapéutica
Evaluacion de la eficacia del Acitretin en psoriasis ungueal
Los autores concluyen que el acitretin sistémico a dosis bajas debería considerarse en el armamento terapéutico del tratamiento de la psoriasis ungueal.
Dres. Antonella Tosti, Carlos Ricotti, y col.
Arch Dermatol/Vol 145 (Nº 3), marzo 2009.

Desarrollo:

El compromiso ungueal ocurre en el 78% de los pacientes con psoriasis, es más común en pacientes con artritis psoriásica, y puede ser el único signo de psoriasis. La psoriasis ungueal generalmente compromete varias uñas, y pueden afectarse las uñas de las manos y pies.

Los pacientes con psoriasis ungueal severa presentan alteración de la calidad de vida por dolor y apariencia cosmética, restringiendo actividades de la vida diaria.

Los signos altamente sugestivos de psoriasis ungueal incluyen pittings irregulares, manchas asalmonadas en el lecho ungueal, y onicolisis con bordes eritematosos. Estos signos se observan más comúnmente en las uñas de las manos, asociándose varios signos.

La psoriasis ungueal produce otras alteraciones como hemorragias en astilla, hiperqueratosis del lecho ungueal, engrosamiento de la uña, paroniquia, y rara vez leuconiquia, eritema de la lúnula. Estos signos no son diagnósticos de psoriasis ungueal porque se observan comúnmente en otras condiciones inflamatorias, traumáticas o infecciosas.

El índice de severidad de psoriasis ungueal (NAPSI) se ha designado para graduar la severidad de la psoriasis ungueal basado en los hallazgos clínicos. El score NAPSI es un instrumento para monitorear la respuesta a la terapia. Aunque la psoriasis ungueal es común, los resultados de las terapias son desalentadores.

Este estudio abierto involucró a 36 pacientes con psoriasis moderada a severa limitada a las uñas tratada con acitretin a bajas dosis desde enero del 2005 hasta enero del 2007. Se incluyeron 27 hombres y 9 mujeres entre 28 y 67 años. El diagnóstico se basaba en la presencia de signos ungueales en dedos de manos (pitting irregular, manchas asalmonadas, onicolisis con borde eritematoso).

El score NAPSI variaba de 10 a 46; el score NAPSI modificado variaba de 4 a 11. Aunque las uñas de los pies estaban afectadas en 32 pacientes, no se evaluó la severidad.
Ninguno de los pacientes presentaba psoriasis cutánea ni psoriasis artropática sintomática. La duración de las anormalidades ungueales variaba desde 17 a 48 meses.

Ninguno de los pacientes había recibido previamente tratamientos sistémicos para la psoriasis. Los tratamientos tópicos previos incluían calcipotriol, esteroides y tazarotene. Se administró acitretin 0.2 a 0.3 mg/kg/día por 6 meses. Los pacientes acordaron no recibir tratamiento tópico durante el estudio. La evaluación del investigador se realizaba usando un score utilizando una escala 0 (sin mejoría) hasta 3 (claro o casi claro). Todos los pacientes se controlaban por 6 meses luego de finalizado el tratamiento.

El score NAPSI medio al finalizar el estudio fue 18.6, el score NAPSI modificado medio fue 3.8. El porcentaje medio de reducción del score NAPSI y NAPSI modificado fue del 41% y 50%, respectivamente. La evaluación clínica a los 6 meses mostró aclaramiento completo o casi completo de las lesiones ungueales en 9 pacientes (25%), mejoría moderada en 9 (25%), leve mejoría en 12 (33%), y sin mejoría en 6 (11%) (Figura 1 y 2). La percepción del paciente de la eficacia del tratamiento fue alta en 11 pacientes, moderada en 10, baja en 3, y ausente en 8 casos. De los 9 pacientes casi curados o completamente curados tenían un porcentaje medio de reducción del score NAPSI y score NAPSI modificado del 76% y 73%, respectivamente.



Fig 1. Psoriasis ungueal. A. Antes del tratamiento y B, luego del tratamiento con acitretin, 0.3 mg/kg/d muestra gran mejoría. Reducción del score NAPSI, 67%, NAPSI modificado, 58%.







Fig 2. Psoriasis ungueal. A, antes del tratamiento y B, luego de 6 meses del tratamiento con acitretin, 0.3 mg/kg/d gran mejoría. Reducción del score NAPSI, 56%; reducción del score NAPSI modificado, 62%.

Sólo 1 de 36 pacientes experimentaron efectos adversos durante el tratamiento, experimentó sequedad severa de la piel periungueal y múltiples granulomas piógenos luego de 2 meses de iniciado el tratamiento. Ningún paciente tuvo que interrumpir el tratamiento por efectos adversos clínicos y de laboratorio.

Durante el seguimiento se observó recurrencia de la psoriasis ungueal al interrumpir el tratamiento aunque el score NAPSI medio y el modificado realizado a los 6 meses luego del tratamiento fueron menores que los del inicio del estudio (score NAPSI 26.8; score NAPSI modificado 6.5). Todos los pacientes que mejoraron no retornaron a las condiciones pretratamiento.

El tratamiento de la psoriasis ungueal aislada es difícil y generalmente no satisfactorio. Es escasa la información de la eficacia de tratamientos sistémicos en psoriasis ungueal porque muchos estudios no focalizan en los cambios ungueales.

Los efectos del etretinato y acitretin en psoriasis ungueal dependen de la dosis porque estas drogas pueden producir empeoramiento de la psoriasis ungueal con paroniquia y fragilidad ungueal cuando se utilizan las dosis recomendadas para psoriasis cutánea. Los resultados de éste artículo muestran que el acitretin a bajas dosis es bien tolerado porque ningún paciente experimentó fragilidad o paroniquia durante el tratamiento y sólo 1 paciente desarrolló granulomas piógenos periungueales (que resolvieron luego de reducir la dosis).
Las drogas que parecen más efectivas en el tratamiento de psoriasis ungueal son adalimumab e infliximab. Los porcentajes de reducción media del score NAPSI fueron del 56% y 57% a las 24 semanas para infliximab, y 69% a las 20 semanas para adalimumab.

En el presente estudio, se determinó la severidad de la psoriasis ungueal usando 2 métodos diferentes: el score NAPSI y NAPSI modificado. El score NAPSI evalúa la presencia de signos en el lecho ungueal (onicolisis, manchas color salmón, hiperqueratosis del lecho ungueal) y en la matriz ungueal (pitting, leuconiquia) en las 20 uñas, con un score máximo de 80. El score NAPSI modificado determina la severidad de la psoriasis en la matriz ungueal y lecho ungueal desde 0 (no signos) a 3 (compromiso severo), en cada cuadrante de la uña, con un score máximo de 24. En éste estudio los autores encontraron una muy buena correlación entre éstos 2 scores en la graduación de la severidad de la enfermedad.

Los autores concluyen que el acitretin sistémico a dosis bajas debería considerarse en el armamento terapéutico del tratamiento de la psoriasis ungueal.

¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?

El acitretin a bajas dosis muestra reducciones del score NAPSI comparable con aquellos estudios que evalúan drogas biológicas para psoriasis ungueal y éste estudio sugiere que el acitretin sistémico a bajas dosis debería considerarse en el tratamiento de psoriasis ungueal.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello.