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Revisión
Embolismo pulmonar agudo
Desde las formas asintomáticas hasta el embolismo masivo mortal.

Dr. Victor F. Tapson.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
N Engl J Med 2008;358:1037-52.

El embolismo pulmonar (EP), frecuentemente proveniente de la trombosis venosa profunda (TVP) de los miembros inferiores, tiene un espectro amplio de presentaciones, desde ser asintomático, o descubierto en forma accidental hasta el embolismo masivo mortal. La secuela crónica del tromboembolismo venoso incluye el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El embolismo pulmonar agudo (EPA) puede ocurrir rápidamente y en forma impredecible siendo su diagnóstico difícil. El tratamiento puede reducir el riesgo de muerte y la profilaxis primaria suele ser efectiva. Los pacientes que han padecido un EPA tienen 4 veces más de posibilidades de morir por tromboembolismo recurrente en el año siguiente al del tratamiento de la TVP

Epidemiología y fisiopatología

El EP y la TVP son os dos aspectos de una misma enfermedad: el 50% de los pacientes con TVP proximal tiene embolismo pulmonar. Cerca del 79% de los pacientes con EP tiene signos de TVP en sus piernas. Si en estos pacientes no se detecta la TVP, es posible que todo el trombo ya se haya desprendido y embolizado. El infarto pulmonar no se produce debido a la doble circulación que tiene el pulmón, arterias pulmonares y bronquiales. En el EPA, la obstrucción anatómica es la causa más importante del compromiso fisiológico, pero también la liberación de agentes vasoactivos y broncoactivos, como la serotonina de las plaquetas, puede ser deletéreo para la ventilación-perfusión. El aumento de la carga en el ventrículo derecho aumenta la presión en las paredes ventriculares de ese ventrículo con posterior dilatación, disfunción e isquemia. La muerte se produce por insuficiencia ventricular derecha. Los pacientes internados tienen un riesgo particularmente elevado, aunque el tromboembolismo no suele manifestarse hasta después del alta.

Factores de riesgo

Factores de riesgo adquiridos

Ciertos factores de riesgo aumentan la posibilidad de TVP y por lo tanto, de EP. Los más importantes son el reemplazo total de cadera y de rodilla, la cirugía de la fractura de cadera y del cáncer, los traumatismos y las lesiones de la médula espinal y, las enfermedades médicas agudas. Todavía no se ha establecido cuál es el mecanismo por el cual el grado y la duración de la inmovilidad aumentan el riesgo de TVP.

El estilo de vida sedentario, la edad avanzada (mayor riesgo a partir de los 40 años), las neoplasias y la trombofilia también influyen. Por otra parte, los factores de riesgo adquiridos pueden superponerse a los genéticos. En las neoplasias también influyen la obstrucción venosa por el tumor, la movilidad reducida, la presencia de catéteres venosos centrales y la quimioterapia. Los anticuerpos antifosfolípidos tienen relación con la trombosis, la recurrencia y el aborto (hasta ahora inexplicado).

Factores genéticos y riesgo tromboembólico

La triada clásica de riesgo de Virchow—estasis, lesión venosa e hipercoagulabilidad—sigue siendo importante en la evaluación de los pacientes, reflejando la influencia de los factores genéticos y ambientales y sus interacciones. Para el médico, es importante conocer los factores de riesgo de cada paciente para hacer el diagnóstico y la profilaxis apropiados.

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso

Factores hereditarios
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de factor V Leiden
Resistencia a la proteína c activada sin factor V Leiden
Mutación del gen de la protrombina
Disfibrinogenemia
Deficiencia de plasminógeno

Factores adquiridos
Movilidad reducida
Edad avanzada
Cáncer
Enfermedad médica aguda
Cirugía mayor
Trauma
Lesión de la médula espinal
Embarazo y período posparto
Policitemia vera
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
Anticonceptivos orales
Tratamiento de reemplazo hormonal
Heparinas
Quimioterapia
Obesidad
Catéter venoso central
Inmovilización con férula o yeso

Factores probables
Niveles elevados de lipoproteína
Niveles bajos del inhibidor de la vía del factor tisular
Niveles elevados de homocisteína; factores VIII, IX y XI; fibrinógeno inhibidor de la fibrinólisis activada por la trombina



Manifestaciones clínicas

El mayor conocimiento de los síntomas y signos del tromboembolismo venoso puede acortar la tardanza en el diagnóstico. El dolor, la tumefacción o el edema pueden ser la clave que oriente hacia la TVP.


Los pacientes con EPA suelen tener disnea o dolor torácico de comienzo súbito o evolucionar a los largo de días o semanas.


El dolor de tipo pleurítico y la hemoptisis ocurren más frecuentemente en pacientes con infarto pulmonar, producto de embolias más periféricas y pequeñas, con frote pleural.


Los síntomas como la tos, las palpitaciones y los mareos como así los signos como la fiebre, la respiración jadeante y los estertores pueden estar causados por el EP o por enfermedades concomitantes.


La taquipnea y la taquicardia son comunes pero inespecíficas.


La hipertensión pulmonar puede acompañarse de ingurgitación yugular, refuerzo del segundo ruido cardíaco, ritmo de galope derecho y aumento del ventrículo derecho.


Los signos y síntomas de la TVP y del EP pueden ser muy sugestivos pero no son sensibles ni específicos. Hay que tener en cuenta que los trombos grandes pueden evolucionar silenciosamente y luego presentarse como una EP sintomática o fatal, mientras que los émbolos más pequeños puede ir acompañados por síntomas mayores, particularmente si la reserva cardiovascular del paciente está disminuida.


Ante un comienzo súbito con un síncope o casi síncope, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica y paro cardíaco debe considerarse el diagnóstico de EP masivo.
Estudios de laboratorio preliminares y probabilidad pretest

Ante la sospecha de EP, es necesario contar con una historia clínica, examen físico y factores de riesgo conocidos. También pueden hacerse estudios adicionales: electrocardiograma, radiografía de tórax y análisis de gases en sangre arterial.

Puede haber anormalidades electrocardiográficas como la taquicardia no explicada (inespecífica) y signos de corazón pulmonar agudo (S1, Q3, T3, bloqueo de rama derecha, onda P pulmonar o desviación del eje a la derecha), todos ellos más comunes en la embolia masiva, pero siguen siendo inespecíficos.

La radiografía no suele ser diagnóstica pero puede orientar hacia otra patología. Puede haber hipoxemia con presión arterial de oxígeno normal. En raras ocasiones, la diferencia del oxígeno alvéolo-arterial también es normal.

Un cambio súbito inexplicable de la saturación del oxígeno arterial despierta la sospechar de EP.

Otros estudios adicionales como el test d-dímero, orientan al diagnóstico de trombosis venosa y EP pero es inespecífico. El análisis ELISA es más sensible que el d-dímero y acompañando al cuadro clínico, de mayor utilidad. Cuando ambas pruebas son negativas en pacientes con probabilidad pretest baja o moderada, la posibilidad de TVP y EP es baja y descarta la necesidad de estudios por imágenes específicos.

Otros biomarcadores pueden ofrecer información clínica útil. Los niveles de troponina cardíaca pueden estar elevados, en particular en pacientes con EPA masivo. Su elevación se usa más para estratificar el riesgo en pacientes con EP establecido pues no es sensible como herramienta diagnóstica cuando es usada sola. El péptido natriurético cerebral plasmático aumenta con el agrandamiento ventricular pero puede estar elevado en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y otras enfermedades con hipertensión pulmonar.

Estudios por imágenes

Los estudios utilizados hasta el momento son el centellograma de ventilación-perfusión, la arteriografía tomográfica computarizada (TC) contrastada, las imágenes por resonancia magnética (IRM), la arteriografía pulmonar estándar y, como alternativa para el EPA, las imágenes para detectar la TVP (ecografía, venografía TC, IRM y venografía tomográfica estándar).

La arteriografía TC contrastada tiene ventajas sobre el centellograma de ventilación-perfusión, por su rapidez, la posibilidad de identificar estructuras no vasculares y trombos venosos. Si el paciente tiene insuficiencia renal aguda o crónica y es necesario usar con precaución los medios de contraste. Existe un multidetector para la arteriografía TC que permite disminuir el grosor de los cortes, reducir el tiempo de escaneo y mejorar la visualización de los vasos segmentarios y subsegmentarios. Pero, en los casos de sospecha elevada, si la arteriografía TC es negativa es prudente considerar la realización de otras imágenes. Las arteriografías TC con resultados positivos falsos son muy raras. Un estudio comprobó que el 83% de sensibilidad diagnóstica de la arteriografía TC subió a 90% cuando se la combinó con la venografía TC. Esto es muy útil para los pacientes internados con casos complejos.

El centellograma de ventilación-perfusión puede ser diagnóstico en ausencia de enfermedad cardiopulmonar. La normalidad de la perfusión pulmonar descarta el EPA pero si muestra signos que generan alta sospecha, ya puede considerarse diagnóstico, a menos que la sospecha clínica sea baja o tenga antecedentes de EP con un centellograma previo idéntico. Sin embargo, si la clínica es altamente sospechosa, aunque el centellograma de ventilación-perfusión sea negativo, hay que seguir pensando en EP. En los pacientes con baja probabilidad clínica de EPA o con probabilidad moderada y test d-dimero negativo no es necesario continuar con otros estudios ni hacer tratamiento.

La ecocardiografía puede revelar signos hemodinámicas muy relacionados con el EP, lo cual puede servir como guía terapéutica. Algunas veces, esta técnica ha permitido confirmar la movilización del émbolo desde el corazón hacia los pulmones. Para visualizar trombos grandes se puede hacer una ecografía intravascular a la cabecera del enfermo.

Tratamiento

Anticoagulación

Para la TVP no se recomienda el reposo en cama, salvo que el dolor sea intenso y haya edema; sin embargo, los datos que se tienen del EP no alcanzan para avalar esta recomendación. Por lo tanto, cuando se ha diagnosticado el EP, el tratamiento del paciente internado comienza con reposo en cama de 24 a 48 horas.

Asimismo, aunque el uso de la heparina de bajo peso molecular para la TVP ha quedado bien establecido, con la consiguientes mejoría de la calidad de vida y reducción de los costos en salud, los datos del tratamiento ambulatorio para el EPA son menos contundentes. En presencia de EPA, salvo que esté contraindicado, se comienza el tratamiento con anticoagulación parenteral con heparina de bajo peso molecular, o pentasacárido fondaparinux o estándar o, heparina no fraccionada. Aunque no son trombolíticos, estos fármacos permiten la acción contraria del sistema fibrinolítico, disminuyendo así la carga tromboembólica. La anticoagulación mejora la supervivencia de los pacientes con EPA, pero existe riesgo de tromboembolismo venoso recurrente no fatal, calculado en 5-10% durante el primer año que sigue al diagnóstico.

Si la sospecha de EP es elevada, se recomienda comenzar la anticoagulación aún antes de realizar los estudios por imágenes, ya que el riesgo de hemorragia no es excesivo. El primer día de tratamiento se puede iniciar con warfarina. Las heparinas mencionadas deben ser administradas al menos 5 días, manteniendo el RIN (Internacional Normalizad Ratio) en un rango terapéutico (2,0-3,0) durante 2 días consecutivos. Con la administración de heparina estándar, el tiempo de tromboplastina parcial activada debe medirse cada 6 horas hasta alcanzar un RIN de 1,5 a 2,5 veces el valor control. Logrando estos valores dentro de las 24 horas se reduce el riesgo de recurrencia. A pesar de la carencia de datos basados en evidencia, los émbolos pulmonares subsegmentarios también se tratan pues no hay seguridad de que no haya trombos remanentes en las piernas. Deben hacerse las modificaciones apropiadas de las dosis en presencia de obesidad, embarazo o insuficiencia renal.

El American College of Chest Physicians recomienda la heparina de bajo peso molecular más que la estándar pero en Estados Unidos su desventaja potencial es el costo de adquisición para las farmacias hospitalarias; aún así, para los pacientes internados es menos costosa que la heparina no fraccionada, más efectiva y de más fácil manejo.

Los pacientes con tromboembolismo venoso agudo requieren anticoagulación a largo plazo para evitar la extensión sintomática del trombo y la recurrencia de la trombosis. Los pacientes con riesgo transitorio deben ser tratados de 3 a 6 meses, pero si los factores de riesgo son persistentes (tromboembolismo idiopático, o antecedentes de episodios de tromboembolismo venoso), se aconseja un tiempo más prolongado.

El test d-dimero puede ser una ayuda para decidir la duración del tratamiento; si persiste elevado se asocia con mayor tasa de recurrencia. Se ha comprobado que el tratamiento prolongado con la heparina de bajo peso molecular dalteparina, de la trombosis en pacientes con cáncer, se asocia con menos recurrencia de tromboembolismo, en comparación con la warfarina.

En los cuadros de trombocitopenia inducida por heparina con trombosis se puede optar por el tratamiento con un inhibidor directo de la trombina (por ej., el argatrobán o la lepirudina). El tratamiento con warfarina no debe iniciarse hasta que el proceso de la enfermedad haya sido controlado y el recuento de plaquetas retorne a sus valores normales, debido a la posibilidad de complicaciones trombóticas, incluyendo la gangrena del miembro y la necrosis cutánea inducidas por warfarina. La lepirudina es excretada por los riñones y el argatrobán es metabolizado por el hígado. Otros inhibidores directos de la trombina todavía están en estudio.

Colocación de un filtro en la vena cava

Esta indicado (indicaciones primarias) en pacientes anticoagulados, o con hemorragias mayores secundarias a la anticoagulación o embolismo recurrente bajo tratamiento adecuado. Estos filtros en colocan en casos de EP masiva, especialmente cuando se cree que el cuadro puede ser letal y, cuando está contraindicado el tratamiento anticoagulante. Aunque algunos filtros reducen la incidencia de EP, aumentan la incidencia posterior de TVP sin aumentar la supervivencia. Pueden colocarse otros filtros (recuperables) en forma permanente o recuperarlos si el paciente no requiere más la interrupción de la vena cava. Algunos modelos pueden retirarse varios meses y hasta 1 año después.

Tratamiento del embolismo pulmonar masivo

Se denomina embolismo pulmonar masivo al que provoca inestabilidad hemodinámica con insuficiencia ventricular, primero derecha y luego izquierda. Si la hipotensión no se restaura inmediatamente está indicada la terapia vasopresora (por ej., dopamina); no hay suficiente información respecto de los inotrópicos. La insuficiencia respiratoria requiere oxigenoterapia, intubación y ventilación mecánica.

Complicaciones del tratamiento trombolítico

No hay todavía consenso sobre la aplicación del tratamiento trombolítico en el EP submasivo, es decir, el EP pulmonar que ocasiona dilatación e hipoquinesia del ventrículo derecho sin hipotensión sistémica. La combinación de heparina con t-PA (activador del plasminógeno tisular), comparada con la heparina sola, no suele requerir el aumento escalonado de las dosis. Si bien se han estudiado mucho la estreptokinasa, la urokinasa y el t-PA recombinante, el agente trombolítico más utilizado es la infusión rápida de t-PA. El nivel de troponina sérica puede ser útil para identificar a los pacientes con EP y normotensos o sin inestabilidad hemodinámica que pueden beneficiarse con un tratamiento más intenso, como así otros.

La complicación más grave es la hemorragia intracraneana, aunque no es muy frecuente (1-3%). Otras complicaciones son las hemorragias retroperitoneal y gastrointestinal, el sangrado de las heridas quirúrgicas o sitios de procedimientos invasivos, los cuadros hemorrágicos y el embarazo. El tratamiento trombolítico está contraindicado en pacientes con cirugía mayor reciente; es muy importante evaluar previamente los riesgos de cada paciente.

Entre los procedimientos invasivos se encuentran la embolectomía pulmonar mecánica y el tratamiento trombolítico intraembólico local, o ambos, pero la gravedad de los pacientes elegidos para estos métodos entraña gran riesgo de muerte.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes con EPA tratados con anticoagulación sobreviven. La mortalidad a los 3 meses es del 15 al 18%, la cual es mayor en los pacientes con shock. Las principales secuelas son el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

Prevención

Según el autor, en Estados Unidos se hace subuso de la profilaxis con heparina, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux, warfarina o métodos mecánicos, a pesar de su eficacia. El método mecánico es menos efectivo pero útil luego de evaluar el riesgo de hemorragia en cada paciente. La combinación de anticoagulantes y métodos mecánicos es aplicable en pacientes con enfermedades médicas, quirúrgicas o de mucha gravedad y con riesgos demasiado elevados. Las recomendaciones por consenso rechazan el uso de los filtros en la vena cava inferior como profilaxis primaria en los pacientes con trauma (aunque no todos los especialistas coinciden) o que van a ser sometidos a neurocirugía, El autor afirma que “en Estados Unidos, el índice inaceptable de EP fatal no ha servido para aplicar una profilaxis óptima en esos pacientes.”

Embarazo y embolismo pulmonar agudo

Las mujeres embarazadas, o que están en el período posparto o reciben tratamiento hormonal o anticonceptivos en dosis bajas tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso. Para el diagnóstico durante el embarazo es conveniente recurrir a métodos no invasivos sin imágenes pero, si es necesario, por no exponer a la mujer a las radiaciones los médicos no deben dejar de hacer la arteriografía TC o el centellograma de ventilación-perfusión. Las embarazadas con tromboembolismo venoso agudo requieren el mismo enfoque que otros pacientes con respecto a la necesidad de tratamiento anticoagulante, colocación de un filtro en la vena cava inferior o embolectomía. En una paciente con EP con riesgo de vida, el tratamiento trombolítico no debe ser suspendido por causa del embarazo. Debido a la teratogenicidad de la warfarina, la mejor opción para la anticoagulación prolongada es la heparina de bajo peso molecular.
→ Referencias Bibliográficas en formato pdf

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