Características y datos
Embolismo pulmonar agudo: estudio PIOPED II
Se describen las características clínicas de los pacientes con embolia pulmonar participantes del PIOPED II.
Dres. Paul D. Stein, Afzal Beemath, Fadi Matta, John G. Weg, Roger D. Yusen, Charles A. Hales, Russe
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.
The American Journal of Medicine (2007) 120, 871-879
El embolismo pulmonar agudo (EPA) en pacientes con embolismo pulmonar (EP) grave o fatal hallado en la autopsia no suele ser diagnosticado antes de la muerte. Los avances en los métodos diagnósticos del EPA afectan esta alta tasa de subdiagnóstico. Sin embargo, el uso de los recursos diagnósticos requiere la sospecha clínica. Las manifestaciones clínicas fueron descritas en todos los pacientes que ingresaron al PIOPED— un estudio de certeza diagnóstica basado en el centellograma de ventilación/perfusión— y en los pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar, los pacientes agrupados según los síndromes de presentación del EP y los ancianos. El valor de los datos del PIOPED II es que se incorporaron muchos pacientes con EP leve, lo cual permitió identificar las características clínicas menores. Sin embargo, las características clínicas halladas en los pacientes con EP que participaron del PIOPED y del PIOPED II y en otras investigaciones clínicas fueron suficientes para aumentar el conocimiento de los médicos acerca del diagnóstico y la características de los pacientes que presentan los criterios de inclusión. No se incluyó a los pacientes demasiados enfermos, los que murieron súbitamente, o los que no fueron diagnosticados por tener manifestaciones clínicas leves o atípicas.
Métodos
Los datos pertenecen al estudio nacional en colaboración denominado Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II
Resultados
Los pacientes pueden presentar solo disnea por ejercicio. La disnea comienza rápidamente, aunque no siempre. Puede haber ortopnea. El 92% de los pacientes con embolia localizada en las arterias pulmonares principales o lobares tienen disnea o taquipnea, pero solo el 65% de los pacientes con embolia localizada en una arteria pulmonar segmentaria presentó EP importante. En general, informan los autores, los signos y síntomas fueron similares en los ancianos y los pacientes más jóvenes, pero la disnea o la taquipnea fue menos frecuente en los pacientes de edad avanzada sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar. La disnea puede estar ausente aun en pacientes con colapso circulatorio. Los pacientes que por su evaluación clínica objetiva tenían baja probabilidad de EP, a veces tuvieron EP, aún cuando le embolia estaba localizada en los vasos proximales.
La hemoptisis o el dolor de tipo pleurítico se presentaron en el 41% de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 44% de de todos los pacientes con EP. El 36% de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa presentó disnea no complicada como así el 36% de los pacientes con EP. El síndrome de colapso circulatorio fue poco frecuente: 8% en pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiopulmonar y 8% de los pacientes con EPA. El 14% de los pacientes (n= 19) con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa tuvieron una presentación diferente: taquipnea, taquicardia o PaO2 menor de 80 mm Hg, con signos o síntomas de trombosis venosa profunda (TVP).
Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y diferencia de oxígeno alvéolo-arterial (A-a)
En 74 pacientes con EP y en 48 pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa se midió la PaO2 respirando aire ambiente. La misma fue ≥ 80 mm Hg en el 32% de los pacientes del primer grupo y en el 38% del segundo grupo. La diferencia de O2 A-a fue ≤ 20 mm Hg en el 35% de los pacientes del segundo grupo.
Factores de riesgo de embolismo pulmonar
El riesgo más frecuente fue la inmovilización durante más de 3 días en el mes anterior, siendo la cirugía la principal causa de inmovilización. El 92% de los pacientes con EP y sin antecedente de enfermedad cardiopulmonar presentaba uno o más factores de riesgo. El 94% de los pacientes con EP tenía uno o más de los factores de riesgo evaluados.
Síntomas del embolismo pulmonar
El síntoma más frecuente (73%) en pacientes con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa fue la disnea en reposo o durante el ejercicio. La disnea solo en el ejercicio la presentó el 16% de todos los pacientes con EP. La ortopnea ocurrió en 37 de 97 (38%) pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa que sufrían disnea y en 11 de 21 (52%) de los pacientes que solo tenían disnea por ejercicio.
El comienzo de la disnea fue rápido (segundos o minutos) en el 72% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 67% de todos los pacientes con EP. El comienzo más insidioso (hasta horas, y en algunos casos, dias) ocurrió en el 83% de los pacientes del primer grupo. El dolor pleural fue más frecuente que la hemoptisis. La tos era seca pero hubo casos con esputo purulento o claro. La hemoptisis puede teñir de rosado el esputo, aparecer como estrías o estar constituida por sangre pura, aunque esto último solo ocurrió en 1 paciente con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa, la hemoptisis fue de poca cantidad (menor a 5 cc).
Signos de embolismo pulmonar
La taquipnea apareció en la mitad de los pacientes con EP y la taquicardia en aproximadamente un cuarto. El 21% de los pacientes tenía signos semiológicos de hipertensión pulmonar. El examen pulmonar fue anormal en el 29% de los pacientes con EP sin antecedente cardiopulmonar, y en el 37% de todos los pacientes con EP. Fueron frecuentes la disminución del murmullo vesicular y los estertores, en cambio, los roncus y las sibilancias no se hallaron con frecuencia. Fue raro el hallazgo de signos de TVP en el muslo, en ausencia de TVP de la pantorrilla. El 32% de los pacientes con EP presentaba tumefacción de la pantorrilla con dolor a la palpación de las venas profundas.
Combinaciones de signos y síntomas
El 84% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y el 86% de todos los pacientes con EP tenían disnea o taquipnea. El 92% de todos los pacientes con EP tenían disnea, taquipnea o dolor pleural. Uno o más de esos síntomas y signos o signos de TVP estuvo presente en el 98% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa y en el 97% de los todos los pacientes con EP.
Pacientes con EP y colapso circulatorio
En los pacientes con colapso circulatorio con EP y sin enfermedad cardiopulmonar previa, la disnea se presentó en 9 de 11 pacientes (82%), la disnea o taquipnea en 10 de 11 pacientes (91%) y, la disnea, la taquipnea o el dolor pleural en 10 de 11 pacientes (91%). Los 11 pacientes tenían disnea, taquipnea, dolor pleural o signos de TVP.
Entre todos los pacientes con colapso circulatorio y EP, la disnea estuvo presente en 13 de 15 (87%), la disnea o la taquipnea o el dolor pleural en 14 de 15 pacientes (93%). Los 15 pacientes tenían disnea, taquipnea, dolor pleural o signos de TVP.
Características clínicas según la localización del embolismo pulmonar
De los 150 pacientes con EP cuyas imágenes eran aptas para su clasificación, 116 (77%) mostraban EP de las arterias principales o lobares (proximal). Las ramas más afectadas fueron las segmentarias en 32 pacientes (21%) y las subsegmentarias en 2 (1%). Entre todos los pacientes con EP de las arterias proximales, el 94% presentaba uno de los síndromes típicos mientras que en los pacientes con EP segmentario, solo el 72% tuvo una de esas presentaciones. Los otros pacientes con embolias segmentarias tenían solamente tumefacción de la pantorrilla. El 92% de los pacientes con EP proximal y el 65% de los pacientes con EP segmentario presentaron disnea o taquipnea. El 97% de los pacientes con EP proximal y el 77% de los pacientes con EP segmentario tenían disnea, taquipnea o dolor pleural. Comparativamente, el primer grupo tenía con más frecuencia disnea de reposo, ortopnea, taquipnea y PACO2 ≤ 35 mm Hg en cambio la PACO2 ≤ 40 mm Hg era menos frecuente que en los pacientes con EP segmentario.
Signos, síntomas y combinaciones en relación con la edad
La mayoría de los síntomas y todos los signos ocurrieron con similar frecuencia en los pacientes de 70 años o más y en los pacientes más jóvenes. En pacientes sin antecedente de enfermedad cardiopulmonar y en todos los pacientes con EP, la combinación de disnea o taquipnea se presentó con menor frecuencia en los ancianos.
Comentario
Los datos muestran una amplia gama de severidad de los hallazgos clínicos en pacientes con EP. En el PIOPED II, el modo más frecuente de presentación (65% de los pacientes con EP sin enfermedad cardiopulmonar previa), en ausencia de colapso circulatorio, fue el dolor pleural o la hemoptisis. Hubo menos pacientes con dolor pleural o hemoptisis y muchos tenían disnea no complicada. El colapso circulatorio fue un modo poco frecuente de presentación en PIOPED y PIOPED II debido a los criterios de selección. Los pacientes con hemoptisis o el síndrome de dolor pleurítico presentaban EP más grave que los pacientes con disnea no complicada, catalogados por un puntaje basado en la angiografía pulmonar pero el puntaje no fue estadísticamente significativo, sobre todo en los pacientes con disnea no complicada. La ausencia de disnea no excluye el EP, aun en pacientes con colapso circulatorio.
En general, la PaO2 en los pacientes con EPA es baja. Sin embargo, no se puede excluir el EPA sobre la base de una PaO2 normal. Tanto en el presente estudio como en el PIOPED, el 26% de los pacientes con EPA sin enfermedad cardiopulmonar previa tenían una PaO2 de 80 mm Hg respirando aire ambiente. Aún entre los pacientes con EPA submasiva o masiva que participaron en el Urokinase Pulmonary Embolism Trial, el 12% tenía una PaO2 de 80 mm Hg o más. En los pacientes con EP respirando aire ambiente, la diferencia de oxígeno A-a estaba estrechamente relacionada con la PaO2 y no tenía un valor diagnóstico importante.
Los datos actuales muestran que los pacientes con EP pueden tener disnea solo durante el ejercicio. Se ha comprobado que también la ortopnea es un síntoma de EP. La ortopnea ocurrió en pacientes con EP que solo tenían disnea por ejercicio y en aquellos con disnea de reposo. En general, la disnea tardó en instalarse desde segundos hasta horas pero algunas veces se presentó unos días después. Comparados con los pacientes que solo tenían EP en una arteria pulmonar segmentaria, los pacientes con EP proximal presentaban con más frecuencia los signos, los síntomas y las alteraciones de los gases en sangre típicos. Los pacientes con EP, aún de las arterias principales o mayores, pueden tener menor probabilidad de evaluación clínica objetiva.
Tanto en el PIOPED como en el PIOPED II, en los pacientes con EP el dolor pleurítico fue más frecuente que la hemoptisis, la cual, cuando estuvo presente, solo era de cantidades pequeñas. Solo una minoría de pacientes con EP (29% en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa) presentaba una semiología pulmonar anormal. Los signos de TVP en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa fueron más frecuentes en PIOPED II que en PIOPED (47 vs 11%), como así los síntomas de TVP (44% vs 26%). Sin embargo, en PIOPED II la frecuencia de presentación de los signos (41%) y los síntomas de TVP (39%) fueron similares a los del Urokinase Pulmonary Embolism Trial.
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En ausencia de disnea, taquipnea, dolor pleurítico o signos de TVP, el diagnóstico de EP fue menos frecuente. El diagnóstico de EP en ancianos tiene una dificultad particular debido a que los síntomas y los signos pueden estar ausentes o ser ignorados. Éste no pareció ser el caso en la experiencia del PIOPED o en la presente experiencia del PIOPED II, aunque entre los pacientes con EP, la combinación de disnea o taquipnea se presentó con menor frecuencia en los ancianos, comparados con los pacientes más jóvenes. Para hacer el diagnóstico de EP en los ancianos del PIOPED sin disnea o taquipnea, fue importante el hallazgo de anormalidades radiográficas inexplicadas. Cuando el diagnóstico de EP es dudoso se puede recurrir a la angiografía computarizada, cuya sensibilidad y especificidad es similar en ancianos y jóvenes, aunque la insuficiencia renal fue un problema en los ancianos sometidos a la angiografía convencional
Conclusiones
Los síntomas pueden ser leves y, en general, los síntomas conocidos pueden estar ausentes en pacientes con EP grave, localizado en las ramas pulmonares segmentarias, pero los síntomas típicos pueden estar ausentes aún en pacientes con émbolos grandes. Una probabilidad elevada o intermedia basada en la evaluación clínica objetiva puede indicar la necesidad de estudios diagnósticos, pero a veces, la evaluación indica una probabilidad baja y el paciente tienen un EP proximal. Tener un nivel del sospecha elevado es muy importante para identificar a los pacientes a quienes haya que realizar pruebas diagnósticos.
Importancia clínica
En los pacientes con embolismo pulmonar en las arterias pulmonares segmentarias, los síntomas pueden ser leves o estar ausentes, generando un subdiagnóstico.
La ausencia de síntomas es más común en los pacientes con embolismo pulmonar solo de las ramas pulmonares segmentarias, pero también ocurre en pacientes con embolismo pulmonar proximal.
Una probabilidad baja basada en la evaluación clínica objetiva no excluye el embolismo pulmonar, aún el de las arterias pulmonares proximales.
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