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Revisión de la experiencia en un único centro
Cambio de patrones en el uso de los filtros de la vena cava inferior
El objetivo de este estudio fue revisar los patrones para el uso de los filtros en la vena cava inferior (VCI) en un centro de trauma de nivel I, en un período de 6 años.

Dres. Aziz F, Spate K, Wong J, Aruny J, Sumpio B.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi
J Am Coll Surg 2007; 205: 564-569

ÍNDICE
Desarrollo
Bibliografía

Desarrollo
Introducción

El tratamiento del tromboembolismo pulmonar ha sido un campo en evolución de la medicina desde que los primeros filtros para la vena cava inferior (VCI) fueron introducidos a finales de la década de 1960 y comienzos de la de 1970 [1]. El descubrimiento de un método que brinda una manera efectiva y segura para prevenir la embolia pulmonar fatal sin un procedimiento quirúrgico mórbido fue recibido tanto con aprehensión como entusiasmo por los médicos [2,3]. Antes de la introducción del primer filtro Greenfield en 1973, los pacientes eran sometidos a una ligadura a cielo abierto de la VCI, que se acompañaba de una tasa sustancial de mortalidad operatoria del 14%, una tasa de recidiva del embolismo pulmonar del 6% y una tasa de estasis venosa crónica del 33% [2].

La alta tasa de mortalidad asociada con el procedimiento abierto fue atribuida a la naturaleza invasiva de la ligadura de la VCI en pacientes críticamente enfermos. El procedimiento abierto se acompañaba también de una alta tasa de embolia pulmonar recurrente postoperatoria, que se hipotetizó como secundaria al desarrollo de grandes colaterales alrededor de la VCI después de la ligadura quirúrgica. Como consecuencia de ello, hubo intentos adicionales para mejorar esta técnica mediante el intento de plegar o compartimentar la VCI con suturas, agrafes o clips. A pesar de esos esfuerzos para mejorar la técnica abierta, las tasas de morbilidad y mortalidad postoperatorias permanecieron altas.

La introducción del filtro Greenfield en los comienzos de la década de 1970 brindó una alternativa extraordinaria al procedimiento mórbido previamente usado y rápidamente lo reemplazó. Los primeros filtros Greenfield fueron colocados a través de una venotomía hasta mediados de la década de 1980, cuando se hicieron avances en la colocación percutánea. Se ha avanzado a grandes trancos en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica en las últimas décadas. La introducción reciente de filtros recuperables ha sido la última innovación en el tratamiento del tromboembolismo, haciendo posible remover el filtro después de una duración determinada del tratamiento [4].

Las tendencias en el tratamiento tromboembólico están cambiando a medida que nuevas tecnologías van siendo disponibles. El propósito de este estudio fue evaluar las tendencias recientes en el uso de filtros de la VCI en un período de 6 años en la institución de los autores, que incluyó un lapso durante el cual varios filtros recuperables fueron introducidos en el mercado de los Estados Unidos.

Métodos

Se obtuvo una lista computarizada de todos los pacientes que recibieron un filtro de VCI entre 1999 y 2004 en el Yale-New Haven Hospital. Después de la aprobación del Yale Human Investigation Committee y del Institucional Review Board, los autores realizaron una revisión de las historias de los 878 pacientes que fueron sometidos a la colocación de filtros de VCI y analizaron los datos demográficos. Las tendencias demográficas de los pacientes en relación con edad, sexo, enfermedad subyacente e indicación para la colocación del filtro fueron investigadas. Las características técnicas del procedimiento también fueron revisadas, tales como el tipo de filtro usado, que vena fue empleada para el acceso venoso y las tasas de complicación.

Resultados

El número de filtro de VCI colocados permaneció bastante constante, con un promedio de 146 filtros anuales (Figura 1). No hubo una marcada diferencia en la cohorte de los pacientes en relación con el género, con 51,6% de hombres versus 48,4% de mujeres recibiendo filtros de VCI.

· FIGURA 1: Número de filtros colocados entre 1999 y 2004. El diagrama muestra una tasa global constante de filtros colocados en la VCI durante este período de tiempo en la institución.



Se dividió a los pacientes en tres grupos de edad: menos de 40 años, entre 40 y 60 años y más de 60 años. Se halló que la mayoría de los pacientes a los que se les colocó un filtro en la institución eran mayores de 60 años (Figura 2).


· FIGURA 2: Grupos diferentes por edad de los pacientes sometidos a colocación de filtros en la VCI. El grupo dominante fue el mayor de 60 años.


Se analizaron los diagnósticos coexistentes de los pacientes sometidos a la colocación de un filtro en la VCI. Los pacientes con un diagnóstico coexistente de enfermedad cardíaca tuvieron el mayor número de filtros colocados durante este período de tiempo (n = 324, 36,9%), seguido por los pacientes de trauma (n = 179, 20,3%) y los pacientes con enfermedad maligna (n = 170, 19,3%). Otros diagnósticos coexistentes fueron enfermedad gastrointestinal, postparto, enfermedad de hipercoagulabilidad y enfermedad arterial.

Una contraindicación para la terapia anticoagulante fue la razón más común para la colocación de un filtro, seguido por la colocación profiláctica. La Figura 3 brinda una lista de las 3 indicaciones más comunes cada año entre 1999 y 2004. La colocación preventiva de filtros fue más del doble entre 1999 (n = 21) y 2000 (n = 51) y permaneció en el nivel más alto a través de los restantes años del estudio. Otras indicaciones para la colocación de filtros fueron la embolia pulmonar recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación, la colocación como un adicional a la anticoagulación y la dificultad para alcanzar una anticoagulación adecuada.


· FIGURA 3: Las 3 indicaciones más comunes para la colocación de un filtro en la VCI: contraindicación para anticoagulación (azul), profilaxis (rojo) y complicación de anticoagulación (amarillo).


Luego se dirigió la atención hacia las tendencias en los tipos de filtros usados en la institución en un período de 5 años. Los resultados demostraron un descenso constante en el uso de los filtros de Greenfield de titanio, de 10 por año en 1999 a 3 por año en 2004. El uso de los filtros Simon Nitinol (Bard) también declinó durante este período, de 112 por año en 1999 a 21 por año en 2004. En contraste, el uso de filtros recuperables tales como el Gunther Tulip y el Bard Recovery aumentó substancialmente durante el período en estudio.

El empleo de los filtros Gunther Tulip aumentó de 50 por año en 2001 a 92 por año en 2004 y el de los filtros Bard Recovery también aumentó, desde 2 por año en 2002 a 12 por año en 2004.

Debido al notable incremento en el uso de filtros profilácticos, el subconjunto de pacientes a los que se les insertó filtros preventivamente fue evaluado separadamente. Los autores demostraron un dramático cambio en el tipo de filtros colocados en este subconjunto de pacientes. En 2001, los filtros recuperables estuvieron disponibles en la institución y se volvieron el tipo dominante de filtro colocado en esos pacientes (Figura 4).


· FIGURA 4: Porcentaje de filtros recuperables colocados profilácticamente. Barra azul: filtros permanentes; barra roja: filtros recuperables; barra amarilla: desconocido.


También fueron analizadas las diferentes modalidades de acceso venoso durante esos años y se descubrió un aumento en el uso de la vena yugular interna como un modo de acceso venoso para el procedimiento (Figura 5).


· FIGURA 5: Ruta de acceso venoso. Barra azul: vena yugular interna; barra roja: vena femoral.


La tasa global de complicaciones para la colocación de filtros durante el período del estudio fue del 2,9% (n = 27 de 878). La complicación más común fue la formación de un hematoma en el sitio de inserción, post procedimiento (n = 17, 1,9%). Otras complicaciones documentadas fueron colocación en sitio equivocado, penetración, oclusión de la VCI y trombosis venosa profunda recurrente. No hubo ninguna recidiva de embolia pulmonar documentada después de la colocación de filtros en la VCI durante esos 5 años.

Discusión

El embolismo pulmonar es diagnosticado en 355.000 pacientes por año y resulta en 240.000 muertes anuales. La enfermedad venosa tromboembólica es una causa mayor de embolismo pulmonar y ha sido responsable por más del 90% de las embolias pulmonares [2]. El objetivo primario de un filtro de la VCI es prevenir la embolia pulmonar fatal [5,6]. Un estudio que revisó la experiencia de un único centro con los filtros de VCI entre 1973 y 1998 demostró un dramático aumento en el uso de los mismos durante ese período [7].

Ese estudio demostró la evolución continua del tratamiento de la enfermedad tromboembólica con la introducción del filtro recuperable de VCI. A pesar de los avances en la tecnología y la ampliación de las indicaciones para la colocación, el estudio de los autores demuestra que no hubo un cambio dramático en el número global de filtros colocados durante los años 1999 a 2004, sugiriendo que los clínicos están siendo juiciosos con el uso de estos filtros a pesar de las preocupaciones que podrían producirse sobre ser demasiado despreocupados para la colocación de los mismos [8].

En este estudio, el grupo de pacientes mayores de 60 años fue el más grande de los grupos sometidos a la colocación de un filtro de VCI. Se halló, en un estudio realizado por Stein y col. [9], que la incidencia de embolia pulmonar aguda aumenta linealmente hasta los 65 años de edad. El grupo más grande de pacientes según edad, en un estudio realizado por Athanosoulis y asociados [7] incluyó a aquellos entre los 70 y 79 años. Los datos del presente trabajo indican que la enfermedad cardíaca es el diagnóstico coexistente más alto entre los pacientes a los que se les colocó un filtro, también correlacionado con el grupo de mayor edad prevalente.

Las indicaciones para la colocación de un filtro de VCI han sido divididas en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas son pacientes con enfermedad tromboembólica documentada que no pueden recibir anticoagulación o en quienes la anticoagulación ha fracasado [10]. Las indicaciones relativas incluyen la colocación profiláctica en pacientes que son considerados de alto riesgo, la presencia de una trombosis venosa profunda proximal grande o la lisis venosa. Este estudio evaluó las indicaciones para la colocación de filtros en la institución de los autores. Las 3 indicaciones más comunes fueron una contraindicación para la anticoagulación, la profilaxis y las complicaciones secundarias a la anticoagulación. Estos datos son similares a aquellos en otros estudios que también han demostrado que la contraindicación para la anticoagulación era la indicación más común para la colocación de filtros en la VCI [11]. Los datos demostraron un aumento en la profilaxis como indicación para la colocación de filtros. Los resultados de este trabajo apoyaron este incremento, muy probablemente debido a la introducción de los filtros recuperables en la institución.

Ha habido numerosos estudios recientes sobre el uso de los filtros de VCI preventivamente en la población de trauma, debido a la introducción de los filtros recuperables [12-16]. Los autores demostraron una tendencia en aumento en la colocación de filtros recuperables tales como el Gunther Tulip, un filtro recuperable introducido en el mercado de los Estados Unidos en 2001. Este filtro ha sido estudiado en los últimos 5 años desde su introducción en los Estados Unidos, con tasas de éxito técnico para la recuperación, que van del 80% al 100% [17-19]. Los pacientes con fracturas pélvicas o de huesos largos o traumatismo cerrado de cráneo pueden beneficiarse con la colocación por corto plazo de filtros en la VCI, haciendo más habitual el uso de los filtros recuperables en esa población. Muchos estudios han establecido una disminución en las tasas de embolismo pulmonar en pacientes de trauma de alto riesgo sin trombosis venosa profunda con la colocación de filtros profilácticos en la VCI [13,14]. En contraste, también se han publicado estudios que no han mostrado resultados favorables [20]. Esto continuará siendo un tema controvertido hasta que se realicen estudios randomizados para establecer guías adicionales acerca de los filtros profilácticos de VCI y la eficacia del uso por corto plazo de filtros recuperables.

Las complicaciones relacionadas con la colocación de filtros incluyen hematoma o trombosis en el sitio de inserción, lesión vascular, trombosis de la VCI, embolia gaseosa, neumotórax, hemotórax, migración del filtro, fractura del filtro, perforación de la VCI y mala ubicación [21]. La tasa de complicaciones en este estudio fue comparable con la de otros, con un 2,9%, siendo la más común el hematoma en el sitio de inserción [22]. La recidiva de la trombosis venosa profunda ocurrió en 4 pacientes durante el período en estudio. No hubo complicaciones mayores que resultaran en efectos adversos durante el estudio.

Las debilidades de este estudio incluyen la falta de seguimiento a largo plazo, que podría haber definido mejor la tasa de complicaciones alejadas tales como el embolismo pulmonar recurrente remoto o la estasis venosa crónica. El estudio también estuvo limitado por la naturaleza retrospectiva de la revisión, que impide la captura del 100% de los datos del paciente y el pequeño número de filtros de categoría desconocida que fueron colocados. Sin embargo, esta serie grande de pacientes sobre un período de 5 años documentó claramente la tendencia creciente en el uso de los filtros de VCI profilácticos recuperables en los años recientes. Dado que los filtros de VCI se han vuelto seguros y fáciles de usar debido a la mejora de la tecnología, se requieren más estudios para categorizar mejor los pacientes que se beneficiarán claramente con la colocación de filtros removibles y filtros profilácticos.

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