Tromboembolismo pulmonar
Empleo de filtros de vena cava para prevenir la embolia pulmonar
La colocación de un filtro en la vena cava inferior es una excelente opción cuando el tratamiento de referencia -anticoagulación- no se puede llevar a cabo o no da los resultados esperados.
Dres. Chung J, Owen RJT.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Can Fam Physician 2008;54:49-55.
Introducción
La trombosis venosa profunda (TVP) secundaria a procedimientos quirúrgicos, inmovilidad y otros factores es una complicación relativamente frecuente. La posibilidad de una embolia pulmonar (EP) aumenta en la medida que la TVP se extiende en sentido proximal hacia la vena femoral profunda.
El tratamiento de referencia de la EP es la anticoagulación, sin embargo, cuando ésta está contraindicada se colocan filtros en la vena cava (VCI) para reducir el riesgo de EP.
Los filtros de VCI abarcan el diámetro del vaso y detienen las tromboembolias (TEV) provenientes de las extremidades inferiores. Se los implanta por vía transcutánea y se los coloca en la VCI bajo control radioscópico.
Indicaciones
La colocación de filtros en la VCI está indicada en las siguientes circunstancias:
Paciente con evidencia demostrada de TEV en quién la anticoagulación está contraindicada o no se logra una anticoagulación satisfactoria.
Paciente con diátesis hemorrágica o hemorragia activa.
Paciente con TEV y EP recurrente a pesar del tratamiento médico.
Paciente sometido a cirugía pélvica en presencia de una TVP extensa o que debió interrumpir la anticoagulación antes de la cirugía.
Paciente bajo tratamiento anticoagulante que presenta una gran TVP con un émbolo flotante.
Como profilaxis en pacientes de alto riesgo de desarrollar TEV. Se incluyen los pacientes con traumatismos graves, estados de hipercoagulabilidad, inmovilización prolongada, enfermedad cardiopulmonar avanzada.
Técnica de colocación de los filtros
La vía de acceso depende de la anatomía del paciente, el sitio de la TEV y el tipo de filtro. Generalmente se ingresa a través de la vena yugular interna o de la vena femoral derecha. La ecografía se suele usar para confirmar el sitio de entrada o para detectar la vena.
Bajo anestesia local y con el paciente sedado con midazolam u otro agente, se punza la vena en condiciones de asepsia estricta. Mediante estudio por imágenes se examina la anatomía de la cava y se identifican las venas renales. Si la vena cava inferior tiene un diámetro mayor de 28 mm, la mayoría de los filtros son inadecuados excepto el filtro tipo “nido de pájaro”.
El filtro se coloca distal a las venas renales a menos que haya trombosis de la vena renal o un trombo que se extiende más allá de la desembocadura de las venas renales en la vena cava. Otra indicación de colocación por arriba de las venas renales es durante el embarazo. El procedimiento generalmente demora menos de 60 minutos.
La colocación de los filtros de VCI se puede realizar en la mayoría de las instituciones médicas y se debe hacer en un hospital y no en un centro de diagnóstico por imágenes que carece de una infraestructura hospitalaria adecuada. Existe un auge creciente en la colocación de filtros ya que desde 1979 hasta 1999 aumentó 12 veces este tipo de procedimientos.
Cuando y como se extraen los filtros
El principal criterio para extraer un filtro temporario o recuperable de la VCI se aplica en el paciente que tiene un riesgo aceptablemente bajo de EP. No es necesaria la interrupción del tratamiento anticoagulante. La recuperación también está indicada cuando el dispositivo migró, perdió su integridad estructural, o perforó la vena. En esta última circunstancia o cuando el filtro está muy adherido la extracción puede ser imposible.
La decisión de extraer el filtro se combina entre el médico referente y el radiólogo y conviene hacerla con el paciente hospitalizado. El momento de la extracción queda a juicio del médico quién debe asegurarse que no hay TVP. El procedimiento se lleva a cabo bajo radioscopia o venografía con imagen de resonancia magnética. La detección de trombos atrapados en el filtro con un volumen superior a 1 ml, aumenta el riesgo de EP y se desaconseja el procedimiento. Una vez extraído el filtro, se lo examina para comprobar su integridad y bajo radioscopía se examina la VCI para asegurar que está estructuralmente intacta.
Evolución de los filtros de VCI
La mayor parte de la información proviene de estudios no aleatorios. Con los filtros fijos el riesgo de EP oscila entre el 0% y el 6,2% de los casos. En contraste la no colocación de un filtro en la VCI en pacientes de alto riesgo se asocia con una tasa de EP del 15,1%.
Complicaciones
Se han señalado varias complicaciones con el empleo de los filtros de VCI que se destacan en la Tabla 1.
Tabla 1. Complicaciones a corto y largo plazo secundarias al procedimiento de colocación del filtro. (abrir debajo para ver la Tabla en la nota original)
Cuando se produce oclusión de la VCI, se forma edema en los miembros inferiores. Una nueva TVP con filtros in situ ocurre en el 3,1% al 44% de los casos. No se logra la recuperación del filtro en hasta el 23% de los casos.
Otros tratamientos
El tratamiento anticoagulante continúa siendo el procedimiento de referencia para prevenir la EP y se realiza con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular como la enoxaparina, seguida de warfarina.
La profilaxis mecánica de la TVP es importante e incluye medias elásticas compresivas y movilización activa después de la cirugía.
Futuras tendencias
Como ya se mencionó previamente el tratamiento de la colocación de filtros de VCI aumentó drásticamente y esto se debe al perfeccionamiento de los dispositivos y a los buenos resultados con este procedimiento, ya que la tasa de EP es muy baja. Sin embargo, no hay estudios aleatorios que demuestren que sea superior al tratamiento anticoagulante. Se carece además de recomendaciones precisas elaboradas por expertos sobre las indicaciones y la necesidad y momento de extraer o recuperar el filtro.
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