Neonatología
Hiperbilirrubinemia neonatal
Equipo editorial de El Hospital, Agosto 2010
Un programa de prevención, que incluya el tamizaje de la bilirrubina antes de la salida del neonato del hospital, reduce significativamente el desarrollo de niveles de bilirrubina indirecta, que pueden poner en riesgo de encefalopatía a los recién nacidos. De igual manera el tratamiento debe instaurarse tempranamente
Su detección en las primeras 48 horas de vida reduce significativamente el riesgo de encefalopatía
En cerca del 50 a 60% de los neonatos sanos a término los niveles de bilirrubina pueden elevarse hasta 5-13 mg/dL, entre el segundo y el quinto día de vida, y disminuir a cifras normales entre el quinto y el séptimo día; el aumento de la bilirrubina se manifiesta clínicamente con la coloración amarillenta de la piel, los ojos y las membranas mucosas (ictericia), leve y transitoria. La ictericia que ocurre en las primeras 24 horas de vida por lo general es patológica, y suele ser la manifestación de un trastorno hepático o hemolítico.
La bilirrubina es un producto de la destrucción de la hemoglobina, que permanece en el organismo hasta que el hígado la convierte a una forma que puede ser excretada. Normalmente, el feto transfiere la bilirrubina hacia la sangre materna, a través de la placenta. Al nacer puede haber un desequilibrio temporal entre la producción, ya que por lo general el neonato tiene un número mayor de eritrocitos con un tiempo de vida media menor que las personas de otras edades; muchos de estos eritrocitos están envejecidos y en proceso de destrucción, y la eliminación de la bilirrubina es menor, por incapacidad del hígado inmaduro para procesar altos niveles de bilirrubina, por lo que predomina en el plasma la bilirrubina indirecta o no conjugada. Además, en el recién nacido la ingesta oral puede estar disminuida los primeros días, y la flora intestinal y la motilidad intestinal reducidas, lo que se suma a los traumas que puede sufrir durante el nacimiento, con formación de hematomas o sangrados, que aumentan la formación de bilirrubina indirecta.
En la mayoría de los casos la hiperbilirrubinemia neonatal (ictericia transitoria fisiológica) es benigna. Sin embargo, se debe monitorizar de cerca, pues, como consecuencia de la liposolubilidad de la bilirrubina indirecta y la inmadurez de la barrera hematoencefálica, se puede acumular esta bilirrubina en el cerebro y producir encefalopatía irreversible o kernicterus.
Un programa de prevención, que incluya el tamizaje de la bilirrubina antes de la salida del neonato del hospital, reduce significativamente el desarrollo de niveles de bilirrubina indirecta, que pueden poner en riesgo de encefalopatía a los recién nacidos (Pediatrics, 2010; 125 (5): e1143-e1148).
La ictericia neonatal progresa en sentido céfalo-caudal. Aunque se han estimado los niveles séricos de bilirrubina indirecta según las zonas corporales comprometidas, siguiendo la escala de Kramer, estudios recientes han demostrado que en niños pretérmino la correlación es débil y poco precisa para medir el riesgo de hiperbilirrubinemia significativa (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009; 94: F317-F322).
El manejo clínico de la hiperbilirrubinemia se basa en impedir que el neonato alcance niveles tóxicos de bilirrubina indirecta, mediante el reconocimiento de los factores de riesgo y de los niveles de bilirrubina sérica total específica para su edad. El desarrollo de hiperbilirrubinemia severa en el neonato depende de factores de riesgo, como incompatibilidad sanguínea, edad gestacional menor que 37 semanas, infecciones perinatales y policitemia.
Las concentraciones de bilirrubina se pueden determinar en sangre entera o en suero, utilizando métodos espectrofotométricos o por las mediciones de reflectancia de la piel. La bilirrubinometría indirecta o cutánea es una técnica no invasiva, que mide la reflectancia superficial de la piel del neonato y la correlaciona con las concentraciones de bilirrubina en la sangre. Arroja resultados semicuantitativos, que permiten identificar la necesidad de realizar pruebas adicionales o terapia. El análisis total de una muestra de sangre entera puede tardar de cinco a diez minutos.
Para el neonato, la determinación de bilirrubina por espectrofotometría directa total es más simple, porque los pigmentos normales (por ejemplo, lipocromos) que se producen durante el crecimiento no se han comenzado a acumular, no es necesario agregar reactivos o inducir reacciones de color. Un detector mide la absorbancia de la luz en una longitud de onda de 455 nanómetros (nm), proporcional a la concentración de bilirrubina y hemoglobina, y otro detector mide la absorbancia en 575 nm, en proporción a la concentración de hemoglobina sola. El resultado es la concentración de bilirrubina total, expresada en mg/dL o micromoles por litro (µmol/L), utilizando un factor determinado con un estándar de calibración. Una técnica espectrofotométrica similar se utiliza para medir la concentración de bilirrubina directa. Los métodos Malloy-Evelyn y Jendrassik-Grof miden los niveles de bilirrubina directa y la total, en un proceso de dos pasos. Se añade un reactivo a la muestra de sangre, que reacciona con la bilirrubina directa. Esto produce un cambio de color, que es medido por el bilirrubinómetro. Se agrega un acelerador (metanol - Malloy-Evelyn; cafeína benzoato - Jendrassik-Grof) para liberar la bilirrubina indirecta de las proteínas. De esta manera se puede calcular la bilirrubina total, la bilirrubina indirecta y la bilirrubina directa.
El método cutáneo no requiere muestra de sangre. Se coloca un sensor sobre la piel del niño (en la frente o en el esternón), y los detectores ópticos miden las longitudes de onda de 455 y 575 nm reflejadas. Las absorbancias se calculan para correlacionarlas con las concentraciones de bilirrubina en el tejido, que a su vez se correlacionan con la concentración de bilirrubina en sangre. Estos dispositivos son portátiles y proporcionan una medida inmediata. Sin embargo, como sus resultados no son tan confiables como las determinaciones realizadas en muestras de sangre, se deben usar solo para tamizaje.
En los niños, cambios rápidos en la hidratación durante la terapia pueden causar fluctuaciones en las concentraciones sanguíneas de bilirrubina, haciendo que los resultados sean inciertos. Además, puede producirse una fotooxidación de la bilirrubina cuando las muestras son expuestas a la luz por más de unas pocas horas. Por lo tanto, las muestras de sangre (por ejemplo, las tomadas con tubos capilares) deben ser protegidas de la exposición a la luz. Las lámparas de fototerapia se deben desactivar durante la toma, para evitar la degradación de la bilirrubina en la muestra. Los médicos deben utilizar métodos aprobados para las pruebas y seguir los procedimientos adecuados de manejo de la muestra y calibración. La electrónica, mejorada ahora, permite el análisis más rápido y elimina la manipulación manual de datos espectrofotométricos sin procesar. El desarrollo de métodos espectrofotométricos automáticos, que miden directamente muestras de suero de sangre neonatal, ha reducido el tiempo de análisis.
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal incluye una hidratación adecuada (alimentación oral y administración de fluidos) del paciente, y según su severidad, fototerapia, tratamiento farmacológico o recambio sanguíneo por exanguinotransfusión.
La luz visible, con longitudes de onda de 420 a 500 nm, reduce fotoquímicamente la bilirrubina indirecta circulante a través de los capilares cutáneos, a productos solubles en agua, no tóxicos, que pueden excretarse. Aunque los estudios muestran que la bilirrubina absorbe la luz azul con mayor efectividad, algunas pruebas muestran que la luz verde (500 a 570 nm) también es clínicamente beneficiosa. La luz ultravioleta (280 a 400 nm) o la infrarroja cercana (780 a 1.400 nm), en niveles bastante elevados, pueden lesionar la retina y la piel del bebé.
La fototerapia efectiva depende de las longitudes de onda de la luz, la irradiancia, el área de la superficie expuesta de la piel y la duración de la exposición a la luz. Dependiendo del nivel de bilirrubina, la distancia aconsejada entre el bebé y la fuente de luz es de 20 a 30 cm (alta intensidad), y 50 cm (baja intensidad); al disminuir la distancia, aumenta el nivel de radiación; sin embargo, no se recomienda reducir la distancia entre el paciente y la fuente de las lámparas de tungsteno-halógeno, debido a posibles riesgos de sobrecalentamiento. El nivel de irradiación se puede controlar mediante conmutadores de la intensidad de la luz para las lámparas de techo y las unidades de fibra óptica, y por la distancia entre la fuente de luz y el paciente para lámparas de techo regulables en altura.
Existen varios diseños de unidades de fototerapia que utilizan luz blanca o azul de amplio espectro, azul de espectro estrecho, lámparas halógenas de tungsteno o tubos fluorescentes convencionales, de techo, montadas en la pared o conectadas a calentadores radiantes infantiles o incubadoras infantiles, o unidades estilo cuna, con filtros internos y reflectores dicroicos para reducir la energía radiante nociva, o a base de diodos emisores de luz (LED, de Light Emmiting Diode) con 450 a 475 nm, que no emiten radiación ultravioleta o infrarroja significativa y no necesitan filtros adicionales; lámparas de cuarzo como fuentes de luz; sistemas con fibra óptica, que constan de una fuente de luz en una funda de metal, un cable de fibra óptica flexible y una almohadilla plástica con salida de la luz azul filtrada.
Un radiómetro o fotómetro, con un ancho de banda apropiado, se emplea para medir el nivel de irradiancia que alcanza al paciente durante la fototerapia.
La fototerapia se utiliza en forma continua, aunque la intermitente también es efectiva. Es importante cambiar de posición al neonato y tener la mayor superficie corporal desnuda expuesta a los efectos de la luz, con excepción de los ojos, que deben estar cubiertos con parches o máscaras, para evitar posibles daños retinianos. Se recomienda suspender la fototerapia cuando hay descenso de los niveles de bilirrubina en 4-5 mg/dL y por debajo de 14-15 mg/dL. Si altas intensidades tampoco logran reducir los niveles de bilirrubina, se deben usar otros métodos terapéuticos.
La fototerapia puede ocasionar cambios en la temperatura corporal, pérdida insensible de agua, aumento en el número de las deposiciones, eritemas, distensión abdominal y deshidratación, que mejoran de manera inmediata al descontinuar el tratamiento. Además, puede producir el síndrome de bebé bronceado (piel, suero y orina de color oscuro, marrón grisáceo) en los recién nacidos con colestasis (niveles elevados de bilirrubina directa).
La unidad de fototerapia debe incluir el blindaje, para proteger al bebé en caso de que la bombilla se rompa o se reviente. Para evitar quemaduras en el operador, la caja de la fuente de luz no debe calentarse en exceso. La fuente de luz debe diseñarse con protección térmica, para evitar que ocasione daños a los componentes en caso de calor excesivo, y debe seguir siendo segura térmicamente si se bloquean las aberturas de ventilación.
Referencias
ECRI Institute. Phototherapy units, visible light, hyperbilirubinemia. Last updated March 2010. Disponible en www.ecri.org.
ECRI Institute. Bilirubinometers; bilirubinometers, butaneous. Last updated March 2010. Disponible en www.ecri.org.
Keren R., Tremont K., Luan X., Cnaan A. http://fn.bmj.com/search?author1=A+Cnaan&sortspec=date&submit=SubmitVisual assessment of jaundice in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2009; 94: F317-F322.
Mah M., Clark S., Akhigbe E., Englebright J., et al. Reduction of severe hyperbilirubinemia after institution of predischarge bilirubin screening. Pediatrics, 2010; 125 (5): e1143-e1148.
Mazzi E. Hiperbilirrubinemia neonatal. Rev Soc Bol Ped, 2005; 44 (1): 26-35.
http://www.elhospital.com/eh/secciones/EH/ES/MAIN/IN/ARTICULOS/doc_79327_HTML.html?idDocumento=79327
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