Tratamiento del sangrado uterino disfuncional refractario//El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina

Ginecología
Tratamiento del sangrado uterino disfuncional refractario
Equipo editorial El Hospital, revisado por el doctor Enrique Flint, Julio 2009


La ablación del endometrio con diferentes tecnologías ha demostrado ser un tratamiento efectivo para algunos tipos de menorragia y metrorragia. A continuación se realiza una revisión de la primera y segunda generación de este tipo de procedimientos.

El sangrado uterino anormal es motivo de consulta frecuente en las mujeres premenopáusicas, en quienes puede reducir la calidad de vida y causar anemia [1, 2]. Puede manifestarse como polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea, menorragia o hipermenorrea, metrorragia , etc.

En la menorragia y la metrorragia, la terapia médica puede ser ineficaz, mientras que la histerectomía permite suspender el sangrado, aunque es más costosa y puede causar complicaciones severas [2, 3].

Una alternativa bien aceptada para la histerectomía es la resección o la ablación del endometrio. Los métodos pueden ser bajo visión directa histeroscópica o los llamados globales, en los cuales se introduce un instrumental dentro del útero para que, usando algún tipo de energía, destruya el endometrio. Se pueden usar muchos tipos de energía, por ejemplo láser, radiofrecuencia, electricidad, congelación o microondas. En general el procedimiento está indicado en las pacientes premenopáusicas mayores de 35 a 40 años, que presentan menorragia, hipermenorreas o menometrorragias sin respuesta a tratamiento médico, con paridad completa, que no deseen futuros embarazos, en las cuales se haya descartado patología maligna. En los métodos globales además es necesario que la histeroscopia diagnóstica sea normal, el tamaño uterino sea menor de doce semanas y la histerometría sea menor de 10 cm. Estos métodos no se usan si hay tumores o bridas intracavitarias.

En los años 80 se introdujo la primera generación de métodos para tratar la menorragia con ablación endometrial [4], que incluyen la resección transcervical del endometrio, la ablación endometrial con electrocirugía, usando un electrodo monopolar del tipo Roller-Ball, y la ablación endometrial con láser (Nd:Yaq) [5]. Estas técnicas son menos invasivas que la histerectomía pero al igual requieren la visualización del útero con un histeroscopio o un resectoscopio, un cirujano entrenado en la técnica y equipamiento especializado para minimizar las complicaciones que puedan suceder, como perforación uterina, lesiones térmicas, absorción excesiva de fluidos, hemorragia y endometritis. No hay diferencias en los resultados clínicos entre las tres técnicas [4] y en comparación con la histerectomía, entre el 70 y 90% de las mujeres manifiestan estar satisfechas con los resultados (p < 0,05) y muestran una aceptable mejoría de los síntomas [6].

En los años 90 surgieron las técnicas de segunda generación [4], las cuales utilizan habitualmente la aplicación de algún tipo de energía sobre el tejido como método de ablación. Incluyen la instilación histeroscópica de soluciones calientes, y la ablación por crioterapia, radiofrecuencia controlada con impedancia bipolar, microondas, fotodinamia, con balón térmico o con láser de difusión, en las que no se requiere la visualización directa del endometrio con histeroscopio y evitan el riesgo asociado a los medios de distensión [7]. No se han encontrado diferencias significativas entre la ablación endometrial histeroscópica y las técnicas de segunda generación, con respecto a la reducción del sangrado y el perfil de complicaciones [2, 8].

Mientras que la mayoría de las ablaciones endometriales con Roller-Ball y las resecciones transcervicales del endometrio se deben realizar en una sala de cirugía de un centro de cirugía ambulatorio o un hospital que disponga de histeroscopios modernos y de equipos de videocirugía, el advenimiento de los dispositivos de segunda generación para la ablación global de endometrio, que requieren de mínima sedación combinada con anestesia local efectiva, han hecho que estos procedimientos sean una opción de tratamiento mínimamente invasivo, posible en el consultorio, seguro, bien tolerado y efectivo, ya que tienen menos riesgos que los de primera generación, son más rápidos y el periodo de recuperación es más corto [9]. Sin embargo, es recomendable que el médico conozca las regulaciones locales al respecto y haga una adecuada selección de la paciente, del equipamiento y de las técnicas anestésicas [9, 10], lo que no solo beneficiará a la paciente y al médico, en términos de conveniencia y ahorro de costos, sino que también representa un beneficio económico para los sistemas de atención de salud [10].

También se pueden usar dispositivos intrauterinos con progestágenos para el tratamiento de algunos sangrados uterinos disfuncionales, con buenos resultados.

Técnicas de segunda generación
La termoablación con fluidos es una técnica para destruir el endometrio, en la que se instila solución salina en la cavidad uterina, bajo visualización histeroscópica directa, que luego se calienta a temperaturas terapéuticas.

Un ejemplo de estos dispositivos es el Hydro ThermAblator®, aprobado por la FDA en abril del 2001. Consiste en una unidad operacional, una cánula y un set de procedimiento estéril, que contiene una funda para ensamblar en la paciente, un casete estéril, un reservorio para medir el nivel de fluido y una bolsa para colectar el fluido. El sistema requiere el uso de solución salina 0,9%, un histeroscopio estándar y un tenáculo para sellar el cuello. Permite instilar solución salina caliente a 90 ºC, a través del histeroscopio en la cavidad uterina, la cual recircula por un periodo de ocho a diez minutos. Incluye varias alarmas y sensores para monitorizar la seguridad y efectividad del suministro de la terapia [13].

Con su uso, el 94% de las pacientes experimenta disminución de las pérdidas menstruales a niveles normales o menos a los tres años, hay control o reducción de la menorragia en 82 al 94% de las mujeres y las complicaciones son bajas: quemaduras (1%), endometritis (1%), infección urinaria baja (3%), hematometra (1%), náuseas y vómito (22%) [14].

Comparada con la ablación con Roller-Ball, esta técnica se puede realizar en el consultorio en pacientes seleccionadas, usando anestesia local, lo cual reduce los requerimientos anestésicos y obvia los problemas de absorción de fluidos [15, 16], permite la ablación de superficies endometriales irregulares y no penetra en las trompas por ejercer una presión de 50 a 55 mm Hg [2].

La crioablación fue descrita por primera vez en 1964; utiliza la congelación con nitrógeno líquido para la ablación endometrial. El sistema Her OptionTM fue aprobado por la FDA en abril del 2001; consiste en una consola que incluye el sistema compresor (interfase de usuario y microprocesador), con una presión de operación de 350 a 400 psi, una criosonda de 4,5 mm y una unidad de control desechable de un solo uso, para cubrir la criosonda. El procedimiento se realiza bajo anestesia local por vía abdominal, guiado por ultrasonido, y tarda diez minutos [13]. Comparado con la ablación con Roller-Ball, el grado de satisfacción reportado por las pacientes es de 77,3 vs. 83,8%, la disminución del sangrado es de 85 vs. 89%, y las tasas de amenorrea son de 28 vs. 56%, a los 12 meses [29].

La ablación con radiofrecuencia controlada por impedancia se usó por primera vez en 1990. El sistema consiste en un generador de radiofrecuencia (a una frecuencia de 27,12 MHz), una sonda de gran diámetro (10 mm), que se introduce dentro del útero, guardas para proteger la vagina, especialmente la anterior, termocupla para grabar la temperatura, y un electrodo neutral, que se coloca en la superficie corporal.

Este sistema está contraindicado cuando hay cavidades uterinas irregulares, de menos de 4 cm o más de 10 cm, distancia intracornual menor de 2,5 cm y mayor que 6 cm, y miomas submucosos.

El NovaSureTM fue aprobado por la FDA en septiembre del 2001 y probablemente es el sistema más conveniente de los que existen hoy en dia, sin tener en cuenta el precio. Consiste en un dispositivo bipolar desechable de tres dimensiones y un generador de radiofrecuencia que controla automáticamente la penetración endometrial por impedancia tisular, durante 90 segundos. Es una técnica segura y bien tolerada, que reporta tasas de amenorrea de 36 a 59% a los 12 meses, tasas de éxito de 83% a los seis meses y 100% al año [17], reducción del sangrado a los niveles normales o menores de 91%, en comparación con el 88% de las mujeres tratadas con ablación con Roller-Ball, y tasas de satisfacción del 90-92% al año. Las complicaciones después del procedimiento incluyen dolor pélvico, endometritis, infección urinaria, hematometra, enfermedad inflamatoria pélvica, náuseas y vómito, hasta en un 13% de las pacientes [18].

El sistema para la ablación con microondas consiste en una unidad con un generador de microondas, generalmente a una frecuencia de 9,2 GHz, un monitor de temperatura en tiempo real que muestra las temperaturas endometriales, y un aplicador de 8 mm de diámetro, que incluye un sistema de salida de las microondas con una escala graduada, una punta dieléctrica activa y un sensor de temperatura. El patrón de calentamiento es hemisférico y la monitorización de la temperatura en la punta permite el control de la profundidad de tejido destruido.

Tras la dilatación cervical se inserta la sonda de microondas, hasta el fondo de la cavidad uterina. Con la temperatura mantenida entre 70-80 ºC, la sonda es movida de un lado a otro para destruir el endometrio. Puede realizarse con sedación, no se requiere preparación endometrial con análogos y es eficaz en la fase postmenstrual.

En comparación con la resección transcervical del endometrio, después de cinco años de tratamiento, la ablación con microondas mostró mayor satisfacción en las mujeres sometidas a ella (86 vs. 74%), reducción significativa similar del sangrado y el dolor con tasas de amenorrea de 65 vs. 69%, y de histerectomía de 16 vs. 25% [21].

La incidencia de complicaciones es baja. Rara vez puede ocurrir perforación uterina, hemorragia secundaria menor y quemadura de la vagina, el cérvix y el intestino grueso. Complicaciones serias ocurren en menos del 1% de las pacientes. El procedimiento es seguro si se siguen protocolos apropiados para la selección de las pacientes y las técnicas operativas [22].

La terapia térmica con láser de difusión se desarrolló en 1995, como un método no histeroscópico de ablación endometrial, que utiliza termoterapia láser intrauterina con un láser diodo. La energía usada por unidad de área es muchísimo menor que la que se emplea con el láser Nd:YAG. Un difusor con tres canales de luz paralelos se introduce en la cavidad uterina, y el láser se activa durante siete minutos, sin hacer contacto directo con la pared uterina, por lo que no puede acceder a los cuernos o zonas irregulares. Las tasas de amenorrea el primer año, reportadas con ella, son del 71%, y de amenorrea/hipomenorrea severa, de 90% [11]. En comparación con la resección endometrial transcervical histeroscópica, la tasa de amenorrea a los doce meses es de 56 vs. 23%; a los 36 meses, 61 vs. 24%, y el grado de satisfacción, del 94,5 vs. 91% [12].

La ablación fotodinámica requiere la instilación no histeroscópica de un producto químico fotosensible en la cavidad uterina, a través de un catéter de histerosalpingografía. Un láser se transmite por una sonda insertada a través del cérvix, y activa el químico fotosensible, que destruye el endometrio. En la actualidad es un procedimiento experimental [23].

La ablación con balón térmico se introdujo en 1990. Es un dispositivo controlado por software, diseñado para la ablación por energía térmica con una solución estéril caliente dentro de un balón de silicona. El sistema consta de un controlador con un cable de energía, un catéter estéril (diámetro de 4 a 10 mm) con un balón adosado para un solo uso, y un cable umbilical. Después de insertar el catéter en la cavidad uterina a través del cérvix, el cirujano infla el balón con una solución presurizada (160 a 240 mm Hg para ciclos de tratamiento de dos a diez minutos), que luego se calienta para destruir el endometrio [4, 24]. Las soluciones usadas para inflar el balón son dextrosa en agua, calentada en forma interna (ThermaChoice™, 87 °C, aprobado en diciembre de 1997), glicina calentada externamente (Cavaterm, 78 °C), solución salina (Menotreat™, 85 °C), glicerina (Thermablate™, 173 °C) y silicona (Vestablate™) [4]. Antes del procedimiento es opcional la realización de adelgazamiento preoperatorio del endometrio con curetaje [4].

Entre las ventajas de los sistemas de ablación con balón térmico están el ser portátiles, fáciles de usar y el tener una curva de aprendizaje corta, no requieren anestesia general y el procedimiento es rápido y fácil de realizar en forma ambulatoria, con mínimos requerimientos de analgesia/anestesia local. Adicionalmente, los catéteres con un diámetro pequeño requieren una mínima dilatación cervical (5-7 mm) y corta duración de los ciclos de tratamiento (2-8min) [4]. Hay éxito o satisfacción buena o excelente en más del 90% de las pacientes. Las tasas de amenorrea varían de 30 a 60%. Los eventos colaterales y las complicaciones incluyen endometritis, infección del tracto urinario y hemorragia [4, 24]. A los dos años de seguimiento se reporta mejoría en un 80 a 85%, amenorrea (29%), hipomenorrea (23,5%), eumenorrea (32,5%), persistencia de la metrorragia (15%) [25]; el 67% de las pacientes reportaron satisfacción con los resultados del tratamiento de los síntomas menstruales [26, 27].

Entre los eventos serios reportados con la ablación endometrial con balón térmico están las lesiones térmicas viscerales. Para minimizarlas, algunos cirujanos recomiendan el uso de ultrasonografía, para confirmar la colocación correcta del balón antes de iniciar el ciclo de tratamiento [4]. Los factores predictivos de éxito en el tratamiento son pacientes mayores de edad, corta profundidad uterina y adecuada presión del balón [25].

El CavatermTM se ajusta a diferentes tamaños de cavidad uterina, aunque el tiempo de tratamiento es mayor, quince minutos frente a ocho del ThermaChoiceTM.

El VestablateTM consiste en un balón distensible, que contiene electrodos de metal en la superficie, con sensores que regulan la temperatura y un controlador computarizado conectado a un generador de electrocirugía. El balón con los electrodos se inserta a través del cérvix dilatado y se infla. Usando 40 a 45 W, el electrodo mantiene una temperatura de 70 a 75 ºC por cuatro minutos. Cuando el dispositivo se activa, la corriente de radiofrecuencia se aplica a los electrodos, y una computadora regula la temperatura necesaria para destruir el endometrio. En 1996, Garza-Leal et al. reportaron falla en el procedimiento en el 10% de las pacientes, oligomenorrea en el 20% y amenorrea en el 70% [19]. Entre sus ventajas está el evitar los disturbios hidroelectrolíticos asociados con la intravasación del medio distendido y la capacidad de desarrollar el procedimiento bajo anestesia local en el consultorio, con menor tiempo de cirugía [20].

En un metanálisis para comparar el balón térmico con la ablación con Roller-Ball, no había diferencias significativas en las tasa de complicaciones, reincorporación al trabajo, mejoría en dismenorrea o sangrado menstrual. La satisfacción a los cinco años fue menor, y la tasa de histerectomía fue del 24% en el grupo de balón térmico.

Terapia combinada
Carvajal V. et al. evaluaron la resección endometrial histeroscópica con inserción en la cavidad de un sistema intrauterino de liberación de 52 mg de levonorgestrel (DIU-LNG), que libera diariamente 20 microgramos por cinco años, en el tratamiento del sangrado uterino anormal refractario a tratamiento médico, y encontraron que mejora los resultados de la cirugía conservadora, pudiendo evitar la histerectomía en el 95,9% de las mujeres con sangrado disfuncional de causa benigna [1].

Predictores de resultados
Las tasas derivadas de la población y los predictores de resultados del tratamiento después de ablación endometrial global pueden ayudar al médico a ofrecer un óptimo procedimiento a la paciente [28]. El-Nashar et al. encontraron una tasa de amenorrea de 23% y de falla acumulativa de 16%. Los predictores de amenorrea fueron: 45 años de edad o más, tamaño uterino menor que 9 cm y espesor endometrial menor de 4 mm [28]. Los predictores de falla del tratamiento incluyen: menor de 45 años de edad, paridad de 5 o más, ligación tubárica anterior e historia de dismenorrrea. Después de la ablación endometrial global, 5,1% de las mujeres tuvieron dolor pélvico, 0,7% estuvieron embarazadas y ninguna tuvo cáncer de endometrio [28].

En conclusión, la ablación endometrial es una alternativa segura y efectiva para la histerectomía en pacientes con menorragia, pero no es un procedimiento definitivo, ya que un 20% de las pacientes requieren de un segundo procedimiento, y un 10% una histerectomía.

Referencias

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