Recomendaciones provisionales actualizadas para el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010

Recomendaciones provisionales actualizadas para el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010
07-10 de diciembre de 2009, 5:00 p.m., hora del este

En esta página
Objetivo
Introducción
Tratamiento de influenza confirmada o presunta
Quimioprofilaxis antiviral de los individuos expuestos
Uso de medicamentos antivirales para controlar brotes de influenza en instituciones
Regímenes específicos para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza
Consideraciones sobre la entrega y prescripción de antivirales
Eventos adversos y contraindicaciones
Más información
Estas recomendaciones contienen las siguientes actualizaciones:


Información sobre el uso de peramivir intravenoso bajo una autorización de uso de emergencia
Información sobre la disponibilidad de peramivir para pacientes con deterioro de la función renal
Instrucciones actualizadas para la dosificación de oseltamivir en niños menores de 1 año según su peso.
Consideraciones sobre el tratamiento antiviral y la quimioprofilaxis en pacientes vacunados contra la influenza H1N1 de 2009 y la influenza de temporada
Orientación en cuanto al tratamiento antiviral empírico temprano en pacientes con enfermedades similares a la influenza, progresivas o graves, independientemente de las afecciones médicas subyacentes
Orientación en cuanto al tratamiento antiviral empírico temprano en pacientes con riesgo de desarrollar complicaciones a causa de afecciones médicas subyacentes
Aclaración de consideraciones en cuanto al tratamiento de pacientes con la enfermedad durante más de 48 horas
Estas recomendaciones se centran en el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la influenza. A partir del 4 de diciembre de 2009, el virus de la influenza A (H1N1) (H1N1 de 2009), es la cepa responsable de >99% de los casos de influenza en los EE. UU. durante la temporada de influenza 2009-2010. Para más información sobre otros virus de la influenza, consulte www.cdc.gov/flu. Estas recomendaciones fueron actualizadas por última vez el 4 de diciembre de 2009 y serán actualizadas periódicamente a medida que haya nueva información disponible.

Objetivo
Brindar recomendaciones actualizadas sobre el uso de agentes antivirales para el tratamiento y la profilaxis de la influenza durante la temporada de influenza 2009-2010.

Introducción
Hasta noviembre de 2009, ~99% de los virus tipificados de la influenza corresponden al virus H1N1 de 2009. La gran mayoría de los virus H1N1 de 2009 sometidos a prueba para determinar su resistencia a los medicamentos han resultado susceptibles al oseltamivir y zanamivir, pero resistentes a los adamantanos (amantadina y rimantadina). Se pueden encontrar datos de vigilancia, actualizados semanalmente, en www.cdc.gov/flu/weekly. Estas recomendaciones serán revisadas según sea necesario para adaptarse a la nueva información sobre factores de riesgo, disponibilidad de y resistencia a los antivirales, o circulación de otros virus de la influenza.

En general, el tratamiento con un agente antiviral, en caso de ser indicado, debe comenzar tan pronto como sea posible una vez iniciados los síntomas típicos de una enfermedad similar a la influenza. La enfermedad de la influenza se puede presentar con una variada sintomatología: desde una infección de las vías respiratorias superiores de menor gravedad hasta una enfermedad aguda que pone en peligro la vida.

La enfermedad leve o sin complicaciones se caracteriza por síntomas típicos como la fiebre (aunque no todas las personas con influenza desarrollarán fiebre), tos, dolor de garganta, rinorrea, dolores musculares, dolor de cabeza, escalofríos, malestar, a veces diarrea y vómitos, pero sin falta de aire y pocos cambios en las afecciones crónicas.
La enfermedad progresiva se caracteriza por síntomas típicos además de signos o síntomas que sugieren una enfermedad no tan leve: dolor en el pecho, poca oxigenación (por ejemplo, taquipnea, hipoxia, dificultad para respirar en los niños), insuficiencia cardiopulmonar (por ejemplo, presión arterial baja), lesiones de SNC (por ejemplo, confusión, estado mental alterado), deshidratación grave o exacerbación de enfermedades crónicas (por ejemplo, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal crónica, diabetes, u otras enfermedades cardiovasculares).
La enfermedad grave o complicada se caracteriza por signos de enfermedad de las vías respiratorias inferiores (por ejemplo, hipoxia que requiere oxígeno adicional, radiografía anormal del pecho, ventilación mecánica), hallazgos con relación al SNC (encefalitis, encefalopatía), complicaciones asociadas a presión arterial baja (choques, insuficiencia orgánica), miocarditis o rabdomiólisis, o infección bacteriana secundaria invasiva sobre la base de pruebas de laboratorio o signos clínicos (por ejemplo, fiebre alta persistente y otros síntomas que se prolongan durante más de tres días).
Los virus de la influenza se contagian de persona a persona, principalmente, mediante el contacto con secreciones respiratorias infectadas, en particular, a través de gotitas respiratorias transportadas por el aire al toser y estornudar. La reproducción y diseminación viral son consideraciones clave a la hora de decidir el momento en que se debe comenzar con el tratamiento, control de la infeccióny quimioprofilaxis. Por lo general, se calcula que el período de incubación de la influenza varía de1 a 4 días con un promedio de 2 días. La propagación del virus de influenza (el tiempo durante el cual una persona podría contagiar a otras) comienza el día antes del comienzo de la enfermedad y puede durar de 5 a 7 días, aunque algunas personas podrían contagiar el virus durante períodos más largos, especialmente los niños pequeños y las personas inmunocomprometidas. La propagación del virus es mayor en los primeros 2-3 días y aparece junto con la fiebre, con una propagación más grande cuando las temperaturas son más altas. En estos casos, sin embargo, el período de contagio comienza el día anterior a la aparición de la fiebre hasta 24 horas después de la desaparición de la fiebre.

Tratamiento de influenza confirmada o presunta
A quiénes se debe tratar

Se recomienda el tratamiento empírico inmediato para las personas con casos de infección presunta o confirmada por influenza y:

Enfermedad que requiere hospitalización
Enfermedad progresiva, grave o complicada, independientemente del estado de salud anterior, y/o
Pacientes en riesgo de padecer una enfermedad grave (ver los grupos de alto riesgo más abajo)
Cómo tratarlos

Medicamentos antivirales: oseltamivir (oral), zanamivir (para inhalar)
Para obtener una guía detallada sobre la dosificación, consulte la tabla 1 que aparece más abajo
Iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible luego de la aparición de los síntomas
Ofrecer tratamiento empírico antes de conocer los resultados de las pruebas de diagnóstico
Cuando se indica un diagnóstico definitivo, solicitar pruebas de diagnóstico definitivo (rRT-PCR*, cultivo viral) en lugar de pruebas de diagnóstico rápido (RIDT*, DFA*)
rRT-PCR: reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa; RIDT: prueba de diagnóstico rápido de la influenza, DFA: ensayos por inmunofluorescencia directa

Medicamentos antivirales para tratar la influenza

Los inhibidores de neuraminidasa son los medicamentos elegidos para el tratamiento de la influenza H1N1 de 2009 y las enfermedades similares a la influenza tanto en niños como en adultos en los EE. UU. actualmente.

Oseltamivir - El inhibido r de neuraminidasa conocido como oseltamivir y formulado en cápsulas o suspensión oral (Tamiflu®) cuenta con la aprobación de la FDA para el tratamiento de la influenza aguda sin complicaciones en pacientes de 1 año en adelante que han presentado síntomas por menos de 2 días. La FDA ha emitido una autorización de uso de emergencia (EUA) para permitir el tratamiento con oseltamivir en pacientes menores de 1 año con influenza H1N1 de 2009. Además, la EUA autoriza el tratamiento de pacientes que presentan los síntomas de la influenza H1N1 de 2009 durante más de 2 días y de los pacientes lo suficientemente enfermos como para requerir hospitalización (ver www.cdc.gov/h1n1flu/eua/tamiflu.htm).

Zanamivir - El inhibidor de neuraminidasa zanamivir formulado para inhalación de administración oral (Relenza®) está aprobado por la FDA para el tratamiento de la influenza en pacientes de 7 años de edad en adelante, de manera similar a los usos aprobados del oseltamivir, que padecen una enfermedad sin complicaciones y han presentado síntomas durante no más de 2 días. Al igual que con el oseltamivir, la FDA ha emitido una EUA que autoriza el tratamiento con zanamivir de los pacientes con influenza H1N1 de 2009 que han presentado síntomas durante más de 2 días y de los pacientes lo suficientemente enfermos como para requerir hospitalización (ver www.cdc.gov/h1n1flu/eua/relenza.htm ).

Peramivir - El tercer inhibidor de la neuraminidasa, el peramivir, formulado para su administración intravenosa (IV), es un producto experimental que actualmente está siendo evaluado mediante ensayos clínicos. A partir de octubre de 2009, se han enviado a la FDA datos sobre seguridad y/o eficacia de 1,891 pacientes con influenza A de temporada, aguda y sin complicaciones. No se ha evaluado la eficacia y seguridad en pacientes hospitalizados. Si bien los datos son insuficientes como para permitir la aprobación de la FDA, la misma entidad emitió una EUA para el tratamiento con peramivir de pacientes hospitalizados por influenza H1N1 de 2009 que tienen un caso de infección, posible o confirmada por laboratorio, que pone en riesgo sus vidas. El peramivir IV está disponible a través de los CDC mediante solicitud de un médico matriculado: http://www.cdc.gov/h1n1flu/eua/peramivir.htm. Según la EUA, el tratamiento de pacientes adultos con peramivir IV está aprobado sólo en los siguientes casos: (1) el paciente no ha respondido a la terapia antiviral de administración oral o por inhalación; (2) la administración de un medicamento por una vía distinta a la intravenosa no se considera confiable o posible; o (3) el médico estima que la terapia IV es adecuada debido a otras circunstancias. El tratamiento de pacientes pediátricos está aprobado si se aplica alguno de los dos primeros criterios (ver www.cdc.gov/h1n1flu/eua/peramivir.htm).

Pacientes que padecen una enfermedad progresiva grave y con complicaciones, o que están hospitalizados

Se recomienda el tratamiento para pacientes con casos confirmados o presuntos de influenza H1N1 de 2009 que padecen una enfermedad progresiva grave con complicaciones o que están hospitalizados. Se recomiendan 5 días de tratamiento. Los pacientes hospitalizados con infecciones graves (como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos) pueden necesitar tratamientos más prolongados. Si bien el tratamiento es más eficaz cuando se comienza durante las primeras 48 horas de la enfermedad, algunos datos limitados obtenidos de estudios de observación de pacientes hospitalizados sugieren que el tratamiento de personas con una enfermedad prolongada o grave reduce la mortalidad o duración de la hospitalización, incluso cuando el tratamiento se comienza transcurridas más de 48 horas del inicio de la enfermedad. Las dosis antivirales recomendadas para el tratamiento de la influenza H1N1 de 2009 en adultos o niños de 1 año en adelante son las mismas que se recomiendan para la influenza de temporada (Tabla 1). Algunos expertos han propuesto la utilización de dosis dobles de oseltamivir para algunos pacientes gravemente enfermos, si bien no existen datos publicados que demuestren que las dosis más altas son más efectivas. En el caso de los pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral o en quienes los medicamentos orales parecen no ser eficaces, el peramivir de administración intravenosa está disponible a través de los CDC bajo una EUA de la FDA, aunque los estudios sobre su eficacia y seguridad son escasos. Para obtener más información sobre el tratamiento de pacientes hospitalizados, consulte "Opciones de tratamiento antiviral, incluyendo peramivir intravenoso, para el tratamiento de la influenza en pacientes hospitalizados durante la temporada 2009-2010" (http://www.cdc.gov/h1n1flu/EUA/peramivir_recommendations.htm) y "Recomendaciones actualizadas para los proveedores de atención médica de niños y adolescentes sobre el uso de medicamentos antivirales para el manejo de la influenza de temporada y la influenza H1N1 de 2009 durante la temporada 2009-2010".

Pacientes con mayor riesgo de sufrir complicaciones

Se recomienda el tratamiento empírico inmediato con medicamentos antivirales para las personas con casos confirmados o presuntos de influenza que corren mayores riesgos de morbilidad y mortalidad graves. En base a los datos que están disponibles actualmente, aproximadamente el 70% de las personas hospitalizadas por influenza H1N1 de 2009 pertenecen a uno o más de los siguientes grupos:

Niños (ver abajo) menores de 2 años de edad
Adultos de 65 años de edad o mayores
Mujeres embarazadas y mujeres en un período posparto de hasta 2 semanas (independientemente de cómo terminara el embarazo [nacimiento con vida, interrupción del embarazo, nacimiento prematuro, aborto espontáneo, fallecimiento fetal])
Personas con ciertos problemas de salud que se describen a continuación.
Niños: Los niños menores de 2 años de edad corren mayores riesgos de sufrir complicaciones relacionadas con la influenza y registran un índice más alto de hospitalización comparado con el de niños mayores. Los niños de entre 2 y 4 años de edad tienen más probabilidades de requerir hospitalización o una evaluación médica urgente para detectar influenza, en comparación con los niños mayores y los adultos, si bien el riesgo es mucho menor que para los niños menores de 2 años. Desde abril hasta septiembre de 2009, los índices de hospitalización por casos de influenza H1N1 de 2009 confirmados por laboratorio eran 4.5 veces más altos entre los niños de < 2 años de edad, 2 veces más altos entre los niños de 2 a 4 años de edad, y 1.6 veces más altos entre los niños de 5 a 17 años de edad que entre los adultos (ver www.cdc.gov/flu/weekly ). En abril de 2009, la FDA autorizó el uso de oseltamivir en los niños menores de 1 año bajo una autorización de uso de emergencia (EUA), en respuesta a la actual emergencia de salud pública que supone la influenza H1N1 de 2009. El uso del oseltamivir en niños menores de 1 año está sujeto a los términos y condiciones de la EUA. Los datos de seguridad retrospectivos sobre el tratamiento con oseltamivir para la influenza de temporada en niños menores de 1 año son limitados pero sugieren que los eventos adversos graves ocurren raramente. Se continúan recopilando datos potenciales sobre la seguridad y la eficacia del oseltamivir en este grupo etario. En la guía de la EUA, se puede encontrar información sobre la dosificación en niños menores de 1 año. Se brindan detalles en la Tabla 1, que aparece a continuación. (Ver también: Autorización de uso de emergencia de Tamiflu (oseltamivir) disponible en http://www.cdc.gov/h1n1flu/eua/). Los niños y adolescentes menores de 19 años que reciben una terapia a largo plazo a base de aspirina también tienen más riesgos. Para obtener más detalles, consulte "Recomendaciones actualizadas para los proveedores de atención médica de niños y adolescentes sobre el uso de medicamentos antivirales para el manejo de la influenza de temporada y la influenza H1N1 de 2009 y de la influenza de temporada para 2009-2010".

Adultos de 65 años en adelante: Si bien las personas de 65 años en adelante tienen menos probabilidades de enfermarse de influenza H1N1 de 2009 en comparación con las personas más jóvenes, cuando se contagian la influenza, estas personas corren mayor riesgo de sufrir complicaciones graves relacionadas con la influenza.

Mujeres embarazadas: El embarazo aumenta el riesgo de sufrir complicaciones, de ser hospitalizada y de desarrollar una enfermedad grave. Un estudio calculó que el riesgo de hospitalización por influenza H1N1 de 2009 es cuatro veces mayor para las mujeres embarazadas que para la población general (Jamieson DJ, et al. Lancet. 2009;374:451-458). Si bien el oseltamivir y el zanamivir son medicamentos de "Categoría C para el embarazo", lo que significa que no se han realizado estudios clínicos para evaluar la seguridad de estos medicamentos para las mujeres embarazadas, los datos disponibles sugieren que las mujeres embarazadas con influenza confirmada o presunta deben recibir terapia antiviral inmediata, y que el embarazo no debe considerarse una contraindicación para el tratamiento con oseltamivir o zanamivir. Se prefiere el tratamiento con oseltamivir para las mujeres embarazadas por su actividad sistémica. Los informes de anécdotas sugieren que las mujeres en el posparto, similar a las mujeres embarazadas, pueden correr mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves y muerte por la influenza H1N1 de 2009. La transición a la función inmune, cardiaca y respiratoria normal se produce rápidamente, pero no inmediatamente después del parto. Por ende, se debe considerar que el mayor riesgo asociado con el embarazo se extiende durante 2 semanas en el período de posparto, independientemente del resultado del embarazo (nacimiento con vida, nacimiento prematuro, interrupción del embarazo, aborto espontáneo, fallecimiento fetal). Se indica el tratamiento antiviral empírico inmediato en mujeres con influenza H1N1 de 2009 presunta o confirmada hasta 2 semanas después del parto, independientemente de cómo finalizó el embarazo.

Afecciones médicas : Las siguientes afecciones médicas se han relacionado con un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza:

Asma
Enfermedades neurológicas o del neurodesarrollo [incluyendo trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos tales como parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), derrame cerebral, discapacidad intelectual (retraso mental), retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal].
Enfermedades pulmonares crónicas (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica [COPD] y fibrosis quística)
Enfermedad cardíaca (como enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad de la arteria coronaria)
Trastornos sanguíneos (como anemia falciforme)
Trastornos endocrinos (como diabetes mellitus)
Afecciones renales
Enfermedades del hígado
Trastornos metabólicos (como trastornos metabólicos congénitos y trastornos mitocondriales)
Sistema inmunológico debilitado debido a una enfermedad o medicamento (como las personas con VIH o SIDAo cáncer, o aquellas personas en tratamiento con esteroides por enfermedades crónicas)
Personas menores de 19 años de edad que están recibiendo una terapia a largo plazo a base de aspirinas
Las autoridades de salud pública locales pueden brindar más pautas sobre la prioridad del tratamiento en grupos de alto riesgo de padecer complicaciones graves.

Evaluación clínica

Se puede considerar el tratamiento antiviral para la mayoría de las personas con una infección confirmada o presunta del virus de la influenza H1N1 de 2009 que desarrollaron una enfermedad respiratoria leve, sin complicaciones y espontánea, parecida a la influenza de temporada común, y para aquellas personas que no requieren tratamiento por considerarse que no corren un alto riesgo de desarrollar una enfermedad grave o complicada. Los beneficios de tratar a dichos pacientes pueden incluir una menor duración de la enfermedad. Sin embargo, en base a la experiencia con el tratamiento para la influenza de temporada, es posible que los pacientes que no se consideran en mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves o complicadas y que padecen una enfermedad leve y sin complicaciones no se beneficien del tratamiento si éste se comienza después de 48 horas de la aparición de la enfermedad. Los criterios médicos siempre son importantes al momento de decidir sobre el tratamiento.

Las personas que ya se han recuperado de la influenza no necesitan medicamentos antivirales para el tratamiento. Se deben considerar cuidadosamente opciones para realizar un seguimiento exhaustivo. Los médicos clínicos que prefieren no tratar a sus pacientes empíricamente deben analizar los signos y síntomas del agravamiento de la enfermedad con tales pacientes y coordinar un seguimiento al menos por vía telefónica.



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Recomendaciones provisionales actualizadas para el uso de medicamentos antivirales en el tratamiento y la prevención de la influenza durante la temporada 2009-2010