Enfermos graves por gripe A (H1N1) en México / IntraMed - Artículos -

30 DIC 09 | Publicado en "JAMA"
Enfermos graves por gripe A (H1N1) en México
Un enfoque con resultados interesantes para la mejor detección precoz y tratamiento de los pacientes con gripe A (H1N1) en países en vías de desarrollo

Dres. Domínguez-Cherit G; Lapinsky SE; Macias AE, et al
JAMA. 2009;302(17)

Introducción

El 21 de abril de 2009, los Centros para la prevención y el control de enfermedades (CDC) de los EE.UU. notificaron la detección de dos casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) en California. La mayor carga de enfermedad grave y muerte fue en México, entre mayo y junio de 2009, con 5029 casos y 97 muertes. Para el 30 de agosto ya había más de 116.046 casos con 2234 muertes en los países americanos y 277.607 casos y por lo menos 3205 muertes en todo el mundo.

Los autores informan sobre 58 pacientes en México que sufrieron enfermedad grave por gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta. Esta información puede ser valiosa para:

- identificar precozmente a personas en riesgo de sufrir enfermedad grave, para quienes ciertas intervenciones específicas, como la vacunación y el tratamiento antiviral, pueden ser útiles
- planificar recursos para la atención de la salud durante una pandemia
- proporcionar datos sobre la morbimortalidad asociada a la gripe A (H1N1) 2009, comparando experiencias en diferentes lugares e identificar cambios en la virulencia de la enfermedad con el tiempo.

Métodos

Diseño del estudio

Se efectuó un estudio retrospectivo de todos los pacientes graves con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta en México, hospitalizados entre el 24 de marzo y el 1 de junio de 2009, en 6 hospitales que fueron centros de referencia para la atención de estos pacientes.

Se definió a los pacientes graves como aquellos que fueron hospitalizados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), necesitaron ventilación mecánica, tuvieron una fracción de oxígeno inspirado (FIO2) mayor o igual al 60% o recibieron una infusión intravenosa de inotrópicos o vasopresores durante la hospitalización.

Se efectuó la detección sistemática de virus A (H1N1) en todos los pacientes que ingresaron a esos 6 hospitales con síntomas respiratorios o fiebre durante el período del brote.

Recolección de datos

Se empleó un formulario creado por investigadores de Canadá, con datos proporcionados por el personal de la UCI, infectólogos e investigadores clínicos.

Los datos obtenidos fueron los criterios de elegibilidad para influenza A (H1N1) y enfermedad grave, datos demográficos y detalles de los contactos, síntomas, enfermedades asociadas, características clínicas, curso temporal de la enfermedad aguda, muestras microbiológicas y tratamientos.

La gravedad de la enfermedad se evaluó mediante la Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) para adultos o la puntuación del Pediatric Risk of Mortality III para niños.

Los parámetros de resultados fueron la duración de la ventilación mecánica, la duración de la estadía en la UCI y en el hospital y la mortalidad en la UCI y en el hospital.

Resultados

Pacientes y hospitales

Durante el período estudiado, 899 pacientes con gripe A (H1N1) confirmada, probable o presunta, ingresaron a los hospitales del estudio. De ellos, 58 (6,5%) sufrieron enfermedad grave (29 confirmada, 14 probable, 15 presunta). No hubo diferencias significativas en la demografía, la gravedad de la enfermedad, las enfermedades asociadas o la mortalidad entre aquéllos con enfermedad confirmada, probable o presunta y se los menciona como un grupo único.

Durante el período de recolección de datos, se produjeron 5029 casos de influenza A (H1N1) y 97 muertes en todo México. Esta cohorte de 6 hospitales representa aproximadamente un cuarto de todas las muertes en México durante el período del estudio.

Los pacientes del estudio tuvieron una mediana de edad de 44 años (rango, 10-83), el 53% fueron mujeres y dos fueron trabajadores sanitarios. Sólo se hospitalizaron 2 niños (de 10 y 14 años) con enfermedad grave en los centros del estudio y tuvieron una media de Pediatric Risk of Mortality III de 6,5 (DE, 2,1) al ingreso. En todos los pacientes, los síntomas fueron fiebre en 58 (100%); síntomas respiratorios (tos, disnea o sibilancias) en 57 (98%); debilidad generalizada en 41 (71%); mialgias en 35 (60%); cefalea en 33 (57%) y síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos o diarrea en 18 (30%).

Sólo 2 pacientes tuvieron antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La obesidad fue la entidad asociada más frecuente. Veintiún pacientes (36%) tenían índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 y 8 (14%) padecían obesidad mórbida (IMC >40).

Evolución y tratamientos recibidos

Tratamientos médicos. Los síntomas aparecieron 4-8 días antes de la hospitalización. El tiempo transcurrido entre la hospitalización y el ingreso a la UCI fue de un día. Entre los 55 pacientes que recibieron tratamiento médico, 52 (95%) fueron tratados con antibióticos, 45 (78%) recibieron inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir [44], zanamivir [6]), 8 recibieron amantidina (14%), 1 rimantidina (2%) y 40 (69%) corticosteroides. Dos pacientes recibieron proteína C. activada recombinante.

Dos habían recibido vacunación antigripal en 2008 o 2009.

Apoyo ventilatorio. Cincuenta y cuatro pacientes, entre ellos 1 de los 2 niños, necesitaron ventilación mecánica durante su hospitalización. En el primer día de la enfermedad grave, la FIO2 media fue del 72%, la presión positiva de fin de espiración (PEEP) programada fue de 13 cm H2O y la presión de meseta fue 27 cm H2O. La mediana del índice PaO2/FIO2 fue de 83 mmHg, con saturación de oxígeno del 88%.

Las radiografías de tòrax del día 1 mostraron enfermedad bilateral grave en el 95,6% de los pacientes.

Se produjo barotrauma en 6 pacientes (10.3%) durante el estudio.

Disfunción orgánica no respiratoria. El 58,6% de los pacientes necesitó medicamentos inotrópicos o vasoactivos en el día 1. La concentración de creatina cinasa fue alta (285 UI/l). Durante el seguimiento, siguió siendo frecuente la necesidad de medicamentos vasoactivos debido a hipotensión. El Staphylococcus aureus fue la causa más frecuente de neumonía bacteriana secundaria (4 pacientes).

Evolución. Sesenta días después del comienzo de la enfermedad grave, 24 de 58 pacientes (41,4%) habían muerto. Fallecieron 19 pacientes en las dos primeras semanas de enfermar gravemente. Otros 4 pacientes habían muerto al llegar al día 28 y se produjo sólo otra muerte dentro de los 60 días.

Cuatro pacientes murieron en el servicio de urgencias, 3 dentro de las 8 horas y 1 dentro de las 24 horas de su ingreso. Todas las muertes de los primeros 28 días estuvieron relacionadas con insuficiencia respiratoria. Los 2 niños sobrevivieron. La duración de la internación en la UCI entre los supervivientes fue 13,5 (6-24) días, mientras que los no supervivientes murieron a los 7 días (2-13) de su ingreso a la UCI.

Comparación entre los pacientes que sobrevivieron y los que murieron. Los pacientes que murieron fueron más proclives a tener mayor puntuación APACHE II y SOFA, menor presión arterial al ingreso, evidencia de lesión renal y hepática, menor índice PaO2/FIO2 y mayor PEEP programada al ingreso a la UCI.

La muerte a los 28 días fue más probable para los pacientes con creatina cinasa más alta.

Riesgo para los trabajadores sanitarios.

Entre los 3 centros más grandes que atendieron al 65,6% de los pacientes en esta serie, 40 de 6755 trabajadores sanitarios (0,6%) sufrieron gripe A (H1N1).

Comentario

Este análisis de pacientes graves con gripe A (H1N1) revela que la enfermedad afectó a un grupo etario joven.

En la mayoría de los casos los primeros síntomas fueron fiebre y síntomas respiratorios. Hubo un período relativamente prolongado de enfermedad antes de la consulta hospitalaria, seguido por un período breve de deterioro respiratorio agudo y grave. Estos pacientes sufrieron hipoxia grave y dificultad respiratoria aguda.

En 60 días, el 41% de los pacientes con enfermedad grave había muerto. La tasa de mortalidad del 41% para la enfermedad grave por gripe A (H1N1) es semejante a la del síndrome de dificultad respiratoria aguda producido por otras gripes, pero es mayor que la del síndrome respiratorio agudo severo (SARS). La mediana de edad baja y la salud previa relativamente buena de este grupo de enfermos graves son diferentes de las de la gripe estacional y el SARS, donde los pacientes más ancianos son más susceptibles a sufrir enfermedad grave.

Los mayores de 60 años parecen tener cierta inmunidad frente a este virus novedoso.

La peor evolución de los pacientes con aumento de creatina cinasa es un dato novedoso.

La obesidad fue la enfermedad asociada más frecuente. No obstante, la mortalidad no fue significativamente mayor entre los pacientes obesos que entre los no obesos.

Tanto la puntuación SOFA como la APACHE II pueden contribuir a identificar a pacientes con gran riesgo de muerte.

La tasa de contagio de los trabajadores sanitarios fue muy baja.

Es posible que la experiencia con la gripe A (H1N1) en 2009 sea distintiva de México y se relacione con diversos factores, como el clima, la calidad del aire y la altura (2240 m sobre el nivel del mar) en la ciudad de México o con posibles diferencias en el momento en que la población consulta en relación con otros ámbitos. Estos pacientes gravemente enfermos acudieron al hospital cuando la enfermedad estaba muy avanzada.

El reconocimiento precoz de la gripe A (H1N1) por los síntomas constantes de fiebre y enfermedad respiratoria durante los brotes, con rápida atención médica y administración de inhibidores de la neuraminidasa y apoyo intensivo de la insuficiencia de la oxigenación y la ulterior disfunción orgánica, puede proporcionar oportunidades para mitigar la progresión de la enfermedad y la mortalidad observadas en México.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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