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12 MAY 09 | Informe sobre 642 casos de infección S-OIV en 42 estados de Estados Unidos
Emergencia de un Nuevo virus humano de la influenza A (H1N1)
Se ha identificado un nuevo virus de la influenza A de origen porcino causante de un brote de infección respiratoria febril con transmisión de humano a humano.

Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team
N Engl J Med 2009;361. 5 mayo 2009.

Historia

El virus de la influenza A de origen porcino es un virus de triple combinación, caracterizado por contener genes de los virus de la influenza A humana, porcina y aviaria, ya han sido identificados en Estados Unidos en 1998 y desde 2005 hasta 2009 se conocieron 12 casos de infección humana. El 15 y el 17 de abril de 2009, fue identificado el virus de la influenza A (H1N1) de origen porcino (S-OIV por sus siglas en inglés) en 2 pacientes no relacionados epidemiológicamente. La misma cepa fue identificada en México, Canadá y otros países. Los autores describen 642 casos confirmados de infección por S-OIV identificados en un brote de rápida evolución.

Métodos

En Estados Unidos se implementó una vigilancia extrema de la infección humana por el virus de la influenza A al que no se le pudo identificar el subtipo. Las muestras fueron enviadas de los Centres for Disease Control and Prevention para realizar una reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa en tiempo real para confirmar la prueba de S-OIV. También se hizo la secuenciación de los nucleótidos y el análisis filogenético.

Resultados

Entre el 15 de abril y el 5 de mayo de 2009 se confirmaron 642 casos de infección S-OIV en 42 estados. Las edades de los pacientes oscilaron entre los 3 meses y los 81 años; el 60% de los pacientes tenían ≤18 años. De los pacientes con disponibilidad de datos, el 18% había viajado a México y el 16% correspondía a un brote de infección S-OIV en una escuela. Los síntomas más comunes fueron fiebre (94% de los pacientes), tos (92%) y dolor de garganta (66%); el 25% de los pacientes tuvo diarrea y el 25% vómitos.

De los 399 pacientes a quienes se conocía su estado por haber sido atendidos en el hospital, 36 (9%) requirieron hospitalización. De 22 pacientes hospitalizados con datos disponibles, 12 presentaron características que les confería un riesgo elevado de influenza estacional severa, 11 tuvieron neumonía, 8 fueron internados en la unidad de terapia intensiva, 4 presentaron insuficiencia respiratoria y 2 fallecieron. La S-OIV fue determinada por la identificación de una composición genómica única desconocida hasta ese momento.

Comentarios

Además de los 642 casos de S-OIV identificados hasta el 5 de mayo en Estados Unidos, hubo otros en México, Canadá y otros países. El 25 de abril, la OMS declaró la emergencia sanitaria a nivel internacional lo que el 26 de abril fue confirmado en Estados Unidos. El 29 de abril, la OMS subió la fase de la pandemia de influenza de 4 a 5 puntos, indicando que la transmisión del virus se estaba produciendo entre seres humanos, por lo menos en 2 países en una región de la OMS. La emergencia de la infección por el s-OIV en los seres humanos es las pandemia más grande desde la emergencia del virus de la influenza A (H3N2) en 1968.

Las características de los casos ocurridos en Estados Unidos son: la autolimitación, el cuadro respiratorio febril no complicado y los síntomas similares a los de la influenza A estacional (tos, dolor de garganta, rinorrea, cefalea y mialgias) pero aproximadamente el 38% de los casos también presentan vómitos o diarrea, ausentes en la influenza estacional. Sin embargo, algunos pacientes han sido hospitalizados con cuadros más graves y 2 pacientes murieron. La prevalencia en jóvenes de 18 años o menos estaría dada por su mayor susceptibilidad a la infección o porque la transmisión a las personas de más edad ha sido retardada.

También es posible que los adultos mayores posean un nivel de protección cruzada por anticuerpos contra la infección por S-OIV preexistentes. Otro argumento es que fueron más los jóvenes fueron más estudiados en los brotes que los mayores pero la epidemia evolucionó con rapidez y el número de casos confirmados es un subestimado del número de casos que han ocurrido. La identificación continuada de casos en Estados Unidos y otras zonas indica que la transmisión interhumana de este nuevo virus es sostenida. Los modos de transmisión se desconocen pero se cree que es a través de las gotas grandes y pequeñas expelidas por la tos. No se descarta la transmisión por fomites contaminados por material respiratorio o gastrointestinal o por materia fecal.

El período de incubación de la infección es de 2-7 días pero hace falta información adicional. Comparando con la influenza A estacional, la mayoría de los pacientes con infección por S-OIV podrían diseminar el virus desde el primer día antes del comienzo de los síntomas y hasta 5 a 7 días posteriores al comienzo o resolución de los síntomas. En los niños pequeños y los inmunocomprometidos o pacientes con enfermedades graves, el período infeccioso podría ser más prolongado.

Hay estudios en ejecución para definir el período infeccioso. El espectro clínico de esta nueva infección todavía no se ha establecido pero se ha comprobado tanto su autolimitación como la evolución complicada, incluyendo insuficiencia respiratoria y muerte. La gravedad y la muerte por la influenza estacional epidémica se deben en gran parte a las complicaciones secundarias: neumonía viral, neumonía bacteriana secundaria (particularmente por estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae) y exacerbaciones de enfermedades crónicas subyacentes. Lo mismo ocurre con la infección por S-OIV pero no está solo limitada a los grupos de alto riesgo (<5 años, >65 años, niños y adultos con enfermedades crónicas y embarazadas). De los 22 pacientes hospitalizados con infección S-OIV confirmada, 12 pertenecían a la categoría de alto riesgo.

La infección humana por el S-OIV surgió en Estados Unidos en el momento que la actividad de los virus de las influenzas A y B estaba en disminución. La circulación simultánea de ambos virus y el S-OIV hizo muy difícil el diagnóstico y el tratamiento por lo que los médicos consideraron el diagnóstico de infección por S-OIV en individuos con cuadros respiratorios febriles que hubiesen sido atendidos en las áreas afectadas o viajado a las zonas afectadas.

Los CDC crearon un grupo de estudio, el Swine Influenza Virus Real-Time RT-PCR Detection Panel. Bajo el Project Bioshield Act de 2004, la Food and Drug Administration publicó una autorización de emergencia que permitió el uso de análisis por los laboratorios de salud pública para responder al brote en curso. Ante la sospecha de infección por S-OIV y la indicación diagnóstica, los médicos recogen muestran nasofaríngeas, notifican al departamento de salud pública local y envían las muestras al Panel para realizar una PCR en tiempo real, de acuerdo a las guías locales y luego de evaluar la capacidad del laboratorio para la prueba diagnóstica.

Existen 2 clases de fármacos antivirales para el tratamiento de la influenza humana estacional: los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivirar y zanamivir) y los adamantanos (rimantadina y amantadina). Durante la estación de la influenza de 2008-2009 casi todos los virus de la influenza A circulantes (H1N1) en Estados Unidos era resistentes al oseltamivir. Sin embargo, el análisis genético y fenotípico indica que el S-OIV es sensible al oseltamivir y al zanamivir pero resistente a los adamantanos.

En este momento, le eficacia clínica del tratamiento antiviral para el S-OIV se desconoce. Actualmente, el CDC recomienda que, dada la gravedad de la infección por S-OIV, para los pacientes hospitalizados con influenza de origen porcina de alto riesgo de complicaciones de la influenza estacional el tratamiento de elección son inhibidores de la neuraminidasa. La FDA autorizó el uso del oseltamivir para el tratamiento la quimioprofilaxis de la influenza en <1 año, los cuales normalmente están aprobados para >1 año.

La prevención y las medidas de control del S-OIV se basan en el conocimiento del comportamiento de la gripe estacional y la consideración de los posibles modos de transmisión. CDC recomienda que el equipo de salud que atiende en forma directa a los pacientes con sospecha o confirmación de infección por S-OIV observe las medidas precautorias sobre la transmisión por contacto y gotas por vía aérea, incluyendo el uso de camisolines, guantes, antiparras, máscaras faciales y respiradores N95.

El paciente con sospecha o confirmación de infección debe estar en una habitación con puertas cerradas y cuartos de aislamiento para infecciones transmitidas por vía aérea en pequeñas gotas (aerosol) con presión negativa. La limpieza con agua y jabón reduce el riesgo de infección y transmisión. Se pueden consultar las actualizaciones sobre el tema en www.cdc.gov/h1n1flu/guidelines_infection_control.htm.

Debido a que la nueva cepa S-OIV es antigénicamente diferente de la cepa de la influenza A (H1N1) representada en la vacuna contra la influenza 2008-2009, la vacunación contra la influenza estacional en ese período no anticipó la protección contra la infección emergente por S-OIV. Dada la rapidez con que ha evolucionado el brote, es posible que las recomendaciones de CDC vayan cambiando a medida que se obtenga mayor información.

Conclusiones

Los autores dieron a conocer el brote de infección humana con un virus nuevo de influenza A (H1N1) de origen porcino en Estados Unidos, el cual se diseminó a través de la transmisión sostenida entre seres humanos en muchos países. La identificación de la infección por S-OIV en países geográficamente distantes y en diferentes continentes demuestra la facilidad con que la infección se disemina, favorecida por los viajes aéreos y terrestres y las redes comunitarias y sociales. Como la vigilancia de la infección por S-ÓIV se está implementada en forma global, se espera la identificación de más casos. Los casos descritos en este informe brinda una guía a los médicos para el manejo de los síntomas y evolución de la infección con este nuevo virus.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna
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