Aspiración de secreciones en el niño intubado

Neumología
Aspiración de secreciones en el niño intubado
Equipo editorial de El Hospital, Febrero 2010

Debido al riesgo asociado con los procedimientos de aspiración y el daño de la mucosa traqueobronquial, este procedimiento se debe basar en la evaluación clínica minuciosa y en la presencia de los signos clínicos preestablecidos, y no realizarlo de rutina.

Revisión de las guías basadas en la evidencia
Los niños atendidos en las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) –prematuros de muy bajo peso, prematuros, recién nacidos y lactantes– requieren con frecuencia el uso de ventilación mecánica con intubación endotraqueal, como soporte respiratorio y para mantener la oxigenación y la ventilación.
La intubación con un tubo endotraqueal (TET) es un método eficaz para asegurar la adecuada ventilación y el aporte de oxígeno (O2), disminuir el riesgo de distensión gástrica y la aspiración pulmonar, facilitar la aspiración de secreciones y aplicar presión positiva al final de la espiración cuando sea necesario.

Con todo, la presencia del TET en la vía aérea lesiona las células ciliadas, inhibe el reflejo de la tos y el intercambio de humedad entre la vía aérea y el cuerpo; altera la capacidad del organismo de movilizar y expectorar las secreciones bronquiales, e incrementa la producción de moco. Este último debe ser extraído de manera manual, por medio de la aspiración con una sonda. La hidratación óptima y el adecuado calentamiento y humidificación del gas inspirado mantiene la consistencia normal de las secreciones y reduce el riesgo de un TET tapado.

Hace poco, Gardner y Shirland publicaron una revisión de las guías basadas en la evidencia para la succión en los niños intubados en la UCIN, que resumimos a continuación [1].

Hay escasa evidencia que soporte la aspiración, según necesidad, en los niños en la UCIN. Debido al riesgo asociado con los procedimientos de aspiración y el daño de la mucosa traqueobronquial, los expertos clínicos coinciden en que este procedimiento se debe basar en la evaluación clínica minuciosa y en la presencia de los signos clínicos preestablecidos enumerados en la tabla 1, y no realizarlo de rutina.


Tabla 1. Signos clínicos para la indicación de aspiración

La aspiración del TET es el procedimiento más invasivo usado con gran frecuencia en la UCIN. Lo realizan por lo general las enfermeras y terapistas respiratorios. Cuando es exitoso, tiene el potencial de mejorar la oxigenación y la ventilación, el intercambio de aire y los ruidos respiratorios, disminuir la presión pico de inspiración, la resistencia de la vía aérea, incrementar la adaptabilidad dinámica y el volumen corriente suministrado, e igualmente corregir los valores de los gases sanguíneos arteriales y la saturación de O2.

Del mismo modo, reporta altos riesgos, ya que se desconecta el TET de la presión de soporte del respirador, como: arritmias cardiacas, hipoxemia, atelectasias, broncoespasmo, infección, trauma del revestimiento mucoso y las cilias de la vía aérea e incremento de la presión intracraneal. Además, el fracaso de la succión, cuando se necesita, puede resultar en un TET tapado y el trauma que conlleva la reintubación, atelectasias y descenso de la oxigenación y la ventilación.
Una vez que la necesidad de aspiración se ha establecido, el paciente debe prepararse de manera adecuada para el procedimiento y para prevenir la hipoxemia. Entre las medidas empleadas para prevenir la hipoxemia están la hiperoxigenación y la hiperinflación. La primera consiste en la administración de O2 a un porcentaje mayor que los requerimientos basales del paciente, es decir, más del 100 por ciento. Se puede lograr antes de introducir la sonda de aspiración (preoxigenación), durante la aspiración (insuflación) o con un lento destete del O2 hasta los niveles basales (postoxigenación).

Hay que tener cuidado cuando se administra O2 a los niños recién nacidos. El incremento del gas sobre los requerimientos basales se debe establecer en la respuesta al cuidado, el manejo y las aspiraciones previas [1, 3]. La preoxigenación puede conducir a hiperoxemia, es decir, la presión parcial de oxígeno en sangre arterial [PaO2] >100 mm Hg, y con probabilidad menor en el recién nacido con muy bajo peso al nacer. La hiperoxemia se asocia con lesiones causadas por los radicales libres de O2, y morbilidad importante, como leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro y enfermedad pulmonar crónica, que puede tener efectos serios a largo plazo. Por tanto, se deben evitar tanto la hipoxemia como la hiperoxemia en los niños pretérmino [1, 3].

La hiperinflación antes de la aspiración –aumento anormal en la capacidad residual funcional, que se puede alcanzar elevando el volumen corriente del ventilador o con el uso de una bolsa manual– amplía la capacidad residual funcional y puede disminuir la ocurrencia de atelectasias y la derivación intrapulmonar de sangre, la cual ocurre cuando los alvéolos son perfundidos pero no ventilados por la atelectasia. El grado exacto necesario para prevenir el descenso en la PaO2 aún no se conoce.

Entre las complicaciones asociadas al uso de volúmenes corrientes excesivos durante la hiperinflación están la disminución del gasto cardiaco y de la presión arterial, como resultado del incremento de la presión intratorácica, y el daño del tejido pulmonar por volutrauma. El barotrauma, o lesión del tejido pulmonar por la presión usada para inflar los pulmones, es un factor en el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica en el recién nacido. Sin embargo, datos recientes sugieren que el factor causal más importante es más el volutrauma que el barotrauma.

Hay datos limitados disponibles acerca del papel de la hiperinflación en la prevención de la hipoxia durante la aspiración en el niño. El riesgo de daño del tejido pulmonar, barotrauma y volutrauma, sumado al potencial de hemorragia intraventricular causada por cambios en el flujo cerebral, con descenso del gasto cardíaco y de la presión arterial, que pueden ocurrir con el uso de volúmenes corrientes altos, sugieren que la hiperinflación puede no ser el método óptimo de prevenir la hipoxia durante la aspiración del TET en niños.

La insuflación, como una técnica para alcanzar hiperoxigenación, involucra el uso de adaptadores especiales o catéteres, que permiten la ventilación continua durante la aspiración del TET. Estos sistemas reducen la hipoxia y la ocurrencia de neumonía asociada al ventilador, y son fáciles de usar.

A pesar de los riesgos asociados con la aspiración del TET, cuando falla o es inadecuada puede ser perjudicial. Debido al tamaño del TET que se usa en neonatos, el riesgo de oclusión que requiere reintubación es alto. La frecuencia óptima de succión del TET no se ha determinado. Se debe realizar siempre que esté indicada clínicamente, con especial consideración de las complicaciones potenciales asociadas con el procedimiento. Puede requerirse la mínima frecuencia para mantener la continuidad de la vía aérea artificial que se use. Su frecuencia se puede disminuir con seguridad sin aumentar la ocurrencia de oclusiones del TET, neumonía asociada al ventilador, sepsis nosocomial, colonización bacteriana de la vía aérea, reintubación, displasia broncopulmonar severa, duración de la ventilación mecánica, la permanencia hospitalaria y la mortalidad.

La introducción de la sonda en el TET puede ocluir de forma parcial o total la vía aérea e impedir la correcta ventilación durante su realización. Su calibre no debe exceder la mitad de la luz del TET, y la relación entre el diámetro interno y externo debe ser de 0,5 a 0,66, lo que asegura que el aire continúe entrando a los pulmones, mientras que es removido a través de la aplicación de presión negativa. Del mismo modo, limita el trauma mucoso y las atelectasias. Sin embargo, en la UCIN es difícil usar una sonda con la relación recomendada, debido al tamaño pequeño de los TET que se emplean en los prematuros.

La sonda se debe insertar de tal manera que su extremo termine en el extremo del TET, y no debe tocar la carina. Al pasarla a través del TET, la estimulación del nervio neumogástrico puede causar bradicardia e hipotensión. La tos prolongada que se asocia con el procedimiento puede aumentar la presión intratorácica, y causar el descenso en el retorno sanguíneo venoso al corazón e hipotensión.

La profundidad óptima de inserción no ha sido aún determinada. De manera histórica, la aspiración profunda –introducción de la sonda más allá del extremo del TET, dentro de la tráquea o el bronquio, hasta que encuentra resistencia, seguida por la retirada de 1 cm antes de la aplicación de la presión negativa– ha sido el estándar en la mayoría de las UCIN. Este tipo de aspiración puede causar irritación del epitelio respiratorio, lo que resulta en inflamación e infección, además del trauma de la mucosa y los efectos adversos sobre el mecanismo de transporte mucociliar en el tracto respiratorio. La evidencia actual sugiere que puede ser perjudicial para la tráquea y los bronquios, por lo que se recomienda la técnica de aspiración superficial, o sea, la introducción de la sonda a una profundidad predeterminada, en general la longitud del TET más el adaptador.

Durante el procedimiento se puede lesionar la mucosa, al halar entre los huecos de la sonda de aspiración el tejido y los capilares cuando se aplica presión negativa. El grado de lesión depende de manera directa de la cantidad de presión negativa utilizada, la duración de aplicación de la misma y la profundidad de inserción de la sonda. Por esta razón, se debe usar la menor presión negativa que remueva de forma adecuada las secreciones, entre 60-100 mm Hg.

Los resultados revelan que no hay diferencia en el grado de lesión de la mucosa cuando la aspiración es continua –aplicación de presión negativa sin remover la sonda del TET– o intermitente –presión negativa intermitente durante la remoción de la sonda–. Igualmente, no se recomienda la rotación de la sonda durante el proceso, ya que no se retira más cantidad de moco, y en cambio, produce mayor daño de la mucosa.

El procedimiento debe completarse en el menor tiempo posible. Se debe limitar la aplicación de presión negativa solo durante la retirada de la sonda, a 10-15 segundos, ya que más tiempo aumenta el riesgo de hipoxemia, de daño mucoso, y hay una mayor pérdida del volumen pulmonar.

Tanto el tamaño de la sonda como la cantidad de presión negativa influyen en el número de sondas pasadas necesarias y el tiempo que al niño se le aplica aspiración. Esto se debe balancear para minimizar o evitar complicaciones, limitar el número de sondas pasadas a máximo tres, para prevenir la hipoxemia, el trauma mucoso y las lesiones relacionadas. Asimismo, debe haber un descanso entre cada paso, para permitir que los niveles de oxígeno vuelvan a los valores basales.

En adición, el estímulo directo de la mucosa respiratoria con presión negativa y la sonda de aspiración pueden causar espasmo laríngeo y broncoespasmo, e incrementar el riesgo de barotrauma. Los dos primeros pueden derivar en paro respiratorio. Los signos clínicos de espasmo laríngeo y broncoespasmo incluyen taquipnea, apnea, aumento del trabajo respiratorio, descenso o ausencia de los ruidos respiratorios, desaturación de O2 y cambios en la frecuencia cardiaca. La succión del TET debe detenerse de inmediato si ocurre broncoespasmo, y posponerse hasta que se haya suministrado el tratamiento apropiado.

La técnica de aspiración puede ser abierta o cerrada. En la primera se introduce una sonda a través del TET, y se cambia la presión positiva que ejerce el ventilador a la presión atmosférica, es decir, se desconecta al niño del ventilador. Los periodos de recuperación están dados entre el paso de la sonda, y la respiración adicional se da a través de una bolsa de reanimación o colocando al niño en el ventilador. Los riesgos potenciales o complicaciones asociadas con la aspiración abierta incluyen hipoxemia, atelectasias, neumonía, trauma de las vías aéreas, sepsis, deslocalización del tubo, y cambios en la frecuencia cardiaca, la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral.

En contraste, la técnica cerrada incluye una sonda en línea, cerrada y estéril en el circuito ventilatorio, que permite la succión a través del TET sin desconectar al niño del ventilador. Algunos dispositivos finales de conexión a los ventiladores incluyen válvulas, por las cuales se puede introducir la sonda. Es importante tener en cuenta la colonización microbiana (bacterias y hongos) de las sondas después de 72 horas de uso.

Van Veenendaal y colaboradores reportaron recientemente que la succión cerrada del TET causa pérdida aguda del volumen pulmonar, transitoria y heterogénea (pérdida media residual de 3,3%, con un periodo promedio de estabilización de 8 segundos), en los prematuros con síndrome de distrés respiratorio tratados con ventilación de alta frecuencia [2].

La ventilación mecánica continua, sin interrumpir la presión de espiración positiva al final de la espiración, minimiza los cambios en la saturación de O2 y disminuye las atelectasias. Los sistemas cerrados se asocian con menos cambios en la saturación de O2 y la presión arterial, disminución de las atelectasias y tiempo más corto para retornar a los parámetros fisiológicos basales. No hay incremento en el número de reintubaciones, colonización bacteriana o frecuencia y severidad de displasia broncopulmonar cuando se comparan con los abiertos, por lo que se recomienda su uso en los niños.

En los recién nacidos, la aspiración cerrada del TET puede reducir los eventos adversos asociados, pero no es claro si la ventilación se mantiene durante el procedimiento. Kiraly y colaboradores encontraron que la presión de la vía aérea y el volumen corriente traqueal no se mantienen durante la aspiración del TET cerrado con ventilación convencional u oscilatoria de alta frecuencia, y que el equipo que se use puede afectar el grado de interrupción de la ventilación [4].

Los niños ventilados de forma mecánica pueden experimentar una pérdida significativa del volumen pulmonar cuando se desconectan del ventilador. La aspiración puede causar mayor pérdida de este volumen. El reclutamiento del volumen pulmonar tiene lugar gradualmente y varía, dependiendo de la patología pulmonar. Si se usa un sistema de aspiración abierto, deben ser reconectados al ventilador tan pronto como se completa el procedimiento de aspiración, auscultar el tórax para comprobar la mejoría o los cambios en los ruidos respiratorios, destetar al niño del O2 y monitorizarlo de manera continua hasta que los parámetros fisiológicos retornen a los valores basales, lo cual reduce los riesgos de la aspiración, como inestabilidad fisiológica, neumonía, lesión traqueal, hiperoxigenación, y el estrés de un procedimiento potencialmente incomodo, y mejora los resultados.

La instilación de solución salina durante la aspiración, en especial cuando las secreciones están muy densas, se ha convertido en una práctica común. No obstante, no hay evidencia reciente que soporte su uso o beneficios. El uso racional de la solución salina es aflojar las secreciones, lubricar la sonda, movilizar y adelgazar las secreciones e incrementar su remoción, y evocar el reflejo de la tos. Los riesgos asociados con su instilación incluyen arritmias cardiacas, hipoxemia, atelectasias, broncoespasmo, infección, trauma del revestimiento de la mucosa y las cilias de la vía aérea, e incremento de la presión intracraneal, que se pronuncia más debido a la adición de líquido en la tráquea. La instilación en la tráquea puede introducir la colonización de las bacterias del tracto superior al inferior, y el riesgo de neumonía asociada al ventilador. Por ello, no se recomienda su aplicación de rutina durante la aspiración del TET. Se pueden usar pequeñas cantidades después de la succión para limpiar la sonda, tan solo en los sistemas cerrados con aspiración en línea.

Referencias
1. Gardner DL, Shirland L. Evidence-based guideline for suctioning the intubated neonate and infant. Neonatal Netw, 2009; 28 (5): 281-302.
2. Van Veenendaal MB, Miedema M, de Jongh FH, van der Lee JH, Frerichs I, van Kaam AH. Effect of closed endotracheal suction in high-frequency ventilated premature infants measured with electrical impedance tomography. Intensive Care Med, 2009; 35 (12): 2130-2134.
3. Nassabeh-Montazami S, Abubakar KM, Keszler M. The impact of instrumental dead-space in volume-targeted ventilation of the extremely low birth weight (ELBW) infant. Pediatr Pulmonol, 2009; 44 (2): 128-33.
4. Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Dargaville PA, Copnell B. The effects of closed endotracheal suction on ventilation during conventional and high-frequency oscillatory ventilation. Pediatr Res, 2009; 66 (4): 400-4.

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