Anestesia: Manejo de la vía aérea ante intubación difícil

Anestesia
Manejo de la vía aérea ante intubación difícil
Equipo editorial de El Hospital, Octubre 2009

Revisión de las diferentes alternativas disponibles para el manejo de la vía aérea difícil en los pacientes traumatizados, en emergencias y en aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos.

El control de la vía aérea y el soporte ventilatorio son primordiales en los pacientes traumatizados, en emergencias y en aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos.

El manejo de la vía aérea se pueden lograr mediante intervenciones básicas, con maniobras manuales y con una vía aérea artificial, bien sea con una cánula orofaríngea o nasofaríngea, vías aéreas de doble luz e intubación endotraqueal, orotraqueal o nasotraqueal. Cuando no se consigue la intubación endotraqueal, se puede obtener y mantener el control de la vía aérea por otros métodos de rescate, como la intubación retrógrada, la digital, la vía aérea con mascarilla laríngea, y con menos frecuencia mediante ventilación transtraqueal.




Durante la inducción en anestesia general, después de varios intentos fallidos de intubación con el laringoscopio directo, es seguro el uso de la mascarilla laríngea, especialmente en los pacientes con conocida intubación difícil ?laringoscopia dificultosa, varios intentos de intubación, acceso limitado a la cabeza del paciente, traumatismo faringo-laríngeo y fluidos gástricos o sangrado, que impiden la visualización de las cuerdas vocales?.

La mascarilla laríngea es un dispositivo similar al tubo endotraqueal, que en el extremo distal posee un anillo inflable, conectado en diagonal con el tubo. Al inflar el anillo se crea un sello de baja presión entre la mascarilla y la apertura glótica, sin necesidad de insertarlo directamente en la laringe; el tubo posee una línea que indica el sector que quedará en la zona posterior.

Estas mascarillas son fáciles de introducir a ciegas pues no se requiere la visualización directa de la tráquea ni de las cuerdas vocales; evitan el riesgo de lesión de las cuerdas vocales y la tráquea, el uso del laringoscopio, los cambios hemodinámicos por la maniobra de la laringoscopia y la intubación, y las intubaciones innecesarias; además, eliminan el riesgo de ubicación esofágica o bronquial, y facilitan la broncoscopia. Con ellas se consigue una mejor ventilación, porque el aislamiento de la vía aérea es mayor y se disminuye el riesgo de vómito o regurgitación de contenido gástrico.

En la actualidad, la intubación de la vía aérea con la mascarilla laríngea permite la introducción guiada del tubo traqueal a través de ella, lo cual asegura la vía aérea sin necesidad de visualizar las cuerdas vocales [1].

Estas mascarillas también se utilizan en el manejo de la intubación difícil. Por lo general, se inserta un tubo de alambre reforzado de silicona para la intubación traqueal. Como este tubo es costoso, se deben considerar alternativas, como cloruro de polivinilo (PVC) y el tubo de Parker, cuyo extremo ahusado y flexible ha sido diseñado para pasar con facilidad a través de glotis muy estrechas y resbalar suavemente por la superficie de la vía aérea sin rasparla [2].

La mascarilla laríngea tiene diferentes tamaños, que se adaptan tanto a niños como adultos. Kihara y colaboradores, en un estudio aleatorizado, cruzado, triple, determinó que la intubación traqueal ciega, en los pacientes anestesiados ASA I o II, tiene éxito si la mascarilla laríngea para mantener la vía aérea permeable se coloca en forma correcta, y no si está demasiado superficial o profunda. La distancia entre la abertura distal y las cuerdas vocales es mayor con el aumento del tamaño de la máscara y la altura del paciente, y siempre es más larga para los hombres. Para la ventilación y la intubación ciega en los pacientes adultos, las mascarillas tamaños 4 y 5 son mejores que la 3 en los hombres, mientras que en las mujeres las 4 y 5 son mejores que la 3 para la ventilación; sin embargo, no hay diferencia entre los tamaños para la intubación ciega. La longitud que el tubo traqueal debe sobresalir de la abertura distal, para asegurarse de que el anillo está completamente localizado a través de las cuerdas vocales, es de 8-13 cm, dependiendo del tamaño de la mascarilla y el del tubo traqueal, y el sexo y la altura del paciente [3].

La intubación endotraqueal es el método más adecuado para conseguir el control de la vía aérea en quienes presentan trauma y apnea o que precisan ventilación asistida. La mascarilla laríngea se puede utilizar para el control de la vía aérea difícil, en el paciente rural con trauma. Su diseño permite la oxigenación del paciente inconsciente por intubación traqueal, así como la intubación ciega con tubo endotraqueal. El manejo de estas máscaras es confiable y exitoso cuando fallan otras técnicas, como la intubación con fibra óptica y la laringoscopia directa. Después de poca formación, son fáciles de usar, con una tasa de éxito de inserción alta, superior a la que se obtiene con el combitube (dispositivo esófago-traqueal de doble lumen) o el tubo endotraqueal, para los prestadores de asistencia médica no calificados.También pueden causar menos cambios hemodinámicos y daño a los dientes y labios que la laringoscopia directa. Las limitaciones y las complicaciones de la vía aérea con mascarilla laríngea pueden incluir aspiración, intubación esofágica, lesión de la laringe o de otros tejidos durante la travesía ciega del tubo traqueal, y edema de la epiglotis [4].

El manejo de las vías aéreas desempeña un papel clave en la atención médica de emergencia. Se han desarrollado distintos métodos de intubación traqueal para el personal sin experiencia, como la ventilación e intubación de la vía aérea con mascarilla laríngea, y la mascarilla de ventilación e intubación laringoscópica. Los programas de formación deberían extenderse a las técnicas de manejo de las vía aérea convencional con estas mascarillas, para el personal médico y paramédico con poca experiencia en el manejo de las vías aéreas [5]. Después de la formación alcanzan tasas de éxito significativas, mayores con la mascarilla laríngea; la ventilación se establece más rápido, la intubación es a menudo más exitosa y el tiempo necesario para lograr la intubación traqueal es más corto. El personal sin experiencia alcanza más éxitos con la mascarilla laríngea que con la mascarilla-válvula-bolsa, y puede utilizar correctamente la mascarilla cuando se ha producido error en la intubación laringotraqueal [5].

El manejo de las vías aéreas en el medio extrahospitalario es crítico, exige conocimientos especializados y experiencia. El control de la vía aérea es un procedimiento potencial de salvamento, pero la intubación orotraqueal directa por laringoscopia, dispositivo que en la mayoría de las ocasiones no está disponible, es difícil.

Timmermann y colaboradores encontraron que fuera del hospital, en los pacientes con vía aérea difícil, la intubación de esta vía con mascarilla laríngea es una alternativa de rescate, de gran valor para el personal avanzado, que tiene la destreza apropiada para el manejo de las vías aéreas y ha recibido formación adecuada [7]. Al mismo tiempo, observan que su utilización se enseña y aprende fácilmente. Cuando los estudiantes de medicina inexpertos recibieron una conferencia introductoria sobre el manejo de la ventilación de las vías aéreas, y practicaron la intubación traqueal en maniquíes de instrucción, tuvieron éxito en el procedimiento. Por esta razón, recomiendan que los dispositivos alternativos, como la mascarilla, se incluyan en el programa de estudios médicos para el manejo de la vía aérea [8].

Mientras se emplean varias técnicas para el manejo de la intubación difícil en las condiciones previstas en el quirófano, estas no siempre son adecuadas o utilizables en situaciones de emergencia prehospitalaria. Tras el fracaso de la intubación traqueal bajo laringoscopia directa, se puede utilizar la máscara Fastrach, que se inserta con una sola mano, sin colocar los dedos dentro de la boca, con un tubo rígido y mango metálico que permiten el control preciso de la orientación del tubo, sin laringoscopias ni fibroscopias; protege la epiglotis; permite un rápido acceso a la laringe y al árbol bronquial con una sencilla inserción, desde cualquier posición, sin mover la cabeza o el cuello de la posición natural; además, se puede usar para guiar a ciegas un tubo endotraqueal, sin manipular la cabeza o el cuello, y obtener una vía aérea definitiva. Después de que se capacitan los médicos de emergencias y de la unidad de cuidados intensivos móvil (en teoría y sobre maniquí), tanto en la intubación traqueal como en la inserción de esta máscara, el éxito de la inserción es de 96%, y el de la intubación traqueal, de 91% de los casos de intubación difícil, con gran satisfacción de los médicos de emergencias con el uso de la mascarilla; por esto, Tentillier y colaboradores recomiendan la inclusión de la mascarilla en el algoritmo de intubación difícil en situaciones de emergencia prehospitalaria, después de la formación inicial [9].

La inducción de secuencia rápida reduce el riesgo de aspiración en aquellos pacientes en los que este se halla anormalmente elevado, en especial cuando la intervención quirúrgica tiene un carácter urgente, y también cuando se requiere intubación traqueal en situaciones de urgencia, tanto intra como extrahospitalaria, esta técnica provee unas condiciones adecuadas de intubación [10]. Sin embargo, los médicos de emergencias necesitan un dispositivo de rescate para las intubaciones difíciles inesperadas. La intubación de la vía aérea con la mascarilla laríngea se puede hacer con rapidez, y así proporcionar una ventilación adecuada en casi todos los pacientes. Además, a continuación, es posible utilizarla como conducto para la intubación endotraqueal, mientras se está realizando la ventilación [11].

Las mascarillas para intubación laríngea de la vía aérea están ampliamente disponibles, son fáciles de usar en las reanimaciones agudas y han demostrado tener un valor incalculable en los casos de intubación de secuencia rápida fallida. En los pacientes de urgencias, la ventilación con el tamaño de máscara apropiado se alcanza en menos de 15 segundos en todos las intubaciones de rutina, y la intubación traqueal posterior se puede llevar a cabo en menos de un minuto; y en las situaciones de rescate, después de una intubación de secuencia rápida fallida, todos los pacientes pueden ser ventilados en forma correcta, y la mayoría son intubados con éxito usando la máscara [12].

Referencias

1. Emmerich M, Dummler R. Use of the i-gel laryngeal mask for management of a difficult airway. Anaesthesist, 2008; 57 (8): 779-81.

2. Kanazi GE, El-Khatib M, Nasr VG, Kaddoum R, Al-Alami A, Baraka AS, Ayoub CM. A comparison of a silicone wire-reinforced tube with the Parker and polyvinyl chloride tubes for tracheal intubation through an intubating laryngeal mask airway in patients with normal airways undergoing general anesthesia. Anesth Analg, 2008; 107 (3): 994-7.

3. Kihara S, Yaguchi Y, Brimacombe J, Watanabe S, Taguchi N, Hosoya N. Intubating laryngeal mask airway size selection: a randomized triple crossover study in paralyzed, anesthetized male and female adult patients. Anesth Analg, 2002; 94 (4): 1023-7.

4. Young B. The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in the rural trauma patient. Am J Emerg Med, 2003; 21 (1): 80-5.

5. Timmermann A, Russo SG, Crozier TA, Eich C, Mundt B, Albrecht B, Graf BM. Novices ventilate and intubate quicker and safer via intubating laryngeal mask than by conventional bag-mask ventilation and laryngoscopy. Anesthesiology, 2007; 107 (4): 570-6.

7. Timmermann A, Russo SG, Rosenblatt WH, Eich C, Barwing J, Roessler M, Graf BM. Intubating laryngeal mask airway for difficult out-of-hospital airway management: a prospective evaluation. Br J Anaesth, 2007; 99 (2): 286-91.

8. Timmermann A, Russo SG, Crozier TA, Nickel EA, Kazmaier S, Eich C, Graf BM. Laryngoscopic versus intubating LMA guided tracheal intubation by novice users-a manikin study. Resuscitation, 2007; 73 (3): 412-6.

9. Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, Schmitt V, Dindart JM, Thicoïpé M. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation. Resuscitation, 2008; 77 (1): 30-4.

10. J. Lloréns Herrerías. Inducción anestésica de secuencia rápida. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim., 2003; 50: 87-96.

11. Reardon RF, Martel M. The intubating laryngeal mask airway: suggestions for use in the emergency department. Acad Emerg Med, 2001; 8 (8): 833-8.

12. Martel M, Reardon RF, Cochrane J. Initial experience of emergency physicians using the intubating laryngeal mask airway: a case series. Acad Emerg Med, 2001; 8 (8): 815-22.

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