Complicaciones hemorrágicas en el síndrome coronario agudo

Impacto sobre el pronóstico de los pacientes
Complicaciones hemorrágicas en el síndrome coronario agudo
La prevención de la hemorragia ha adquirido importancia similar a la de eventos isquémicos como objetivo en el tratamiento.

Dr. Bassand J
SIIC
European Heart Journal 28(11):1273-1274, Jun 2007

Introducción

El presente es un comentario sobre el trabajo publicado por Aronson y colaboradores, “Modificación de los niveles de hemoglobina durante la internación y la evolución a largo plazo luego del infarto agudo de miocardio” (European Heart Journal 28[11]:1289-1296, 2007).

Editorial

En las últimas 2 décadas se han logrado importantes avances en la evolución clínica de los síndromes coronarios agudos (SCA) con elevación del segmento ST o sin ella. En ambos contextos clínicos, la estrategia farmacológica con agentes antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes y trombolíticos en caso de infarto de miocardio (IM) con elevación del segmento ST en combinación con revascularización o reperfusión mecánica o quirúrgica, ha conducido a una considerable reducción en la tasa de eventos isquémicos, es decir, muerte/IM o muerte/IM/ictus. No obstante, esto se logró a pesar del incremento de las complicaciones hemorrágicas que, hasta hace poco, eran consideradas inherentes al tratamiento de los SCA, así como los efectos colaterales sin consecuencias clínicas graves, con excepción de la hemorragia intracraneal. Se consideraba que las complicaciones hemorrágicas eran “el precio a pagar” por la mejoría en el riesgo de eventos isquémicos.

Además, se estimaba que podían ser fácilmente controladas, en particular gracias a la política liberal de las transfusiones.

Los factores de riesgo de hemorragia comprenden la edad, el sexo femenino, la insuficiencia renal, la diabetes y la insuficiencia cardíaca. El número y la dosis de los antitrombóticos, el empleo de terapia fibrinolítica y de estrategias invasivas, requeridas para lograr reperfusión o revascularización mecánica, también desempeñan un papel importante. Sin embargo, en los últimos 5 años, se advirtió que las complicaciones hemorrágicas aparecidas durante la fase inicial de los SCA impactan de manera considerable en el pronóstico, en especial respecto de la muerte, el IM y el ictus, tanto a corto como a largo plazo. Asimismo, en pacientes con eventos hemorrágicos, se ha observado el incremento de 4 a 5 veces del riesgo de muerte, IM e ictus a los 30 días.

Los mecanismos potenciales por los que la hemorragia afecta el pronóstico incluyen el compromiso hemodinámico, el estado hiperadrenérgico, el empeoramiento de la isquemia miocárdica, el incremento de la respuesta inflamatoria y la interrupción de los antitrombóticos. La necesidad de transfusiones también puede sumarse al riesgo: en un metaanálisis sobre SCA se observó incremento de 3 a 4 veces del riesgo de muerte a los 30 días en pacientes transfundidos, en comparación con aquellos no sometidos a esta intervención. Los potenciales efectos deletéreos de las transfusiones sobre la evolución comprenden la depleción de 2,3-difosfoglicerato y óxido nítrico en eritrocitos (menor aporte tisular de oxígeno), aumento de la isquemia miocárdica y vasoconstricción generalizada. Además, la anemia inicial también parece predecir el riesgo de eventos isquémicos. Se observaron altas tasas de eventos isquémicos con niveles iniciales bajos y altos de hemoglobina (Hb), con tasas más bajas para estos niveles de entre 14 y 16 g/dl.

Los mecanismos potenciales por los que la anemia ejerce sus efectos deletéreos abarcan el menor aporte de oxígeno al miocardio, debido al incremento de la demanda de oxígeno requerido para mantener una adecuada oxigenación sistémica. El remodelamiento inadecuado también podría desempeñar un papel.

Los datos de un importante estudio en el contexto de SCA sin elevación del ST mostraron que la reducción del riesgo de hemorragia a los 9 días tuvo un impacto considerable sobre el riesgo de muerte, muerte/IM y muerte/IM/ictus, con disminución significativa a los 30 días y a los 6 meses. La reducción del riesgo de muerte pareció deberse a la disminución del riesgo de hemorragia. Es decir que el incremento de la hemorragia conduce al exceso de eventos isquémicos, pero la reducción de las complicaciones hemorrágicas lleva a la disminución del riesgo de estos eventos. El nuevo concepto, entonces, señala que la hemorragia se asocia con elevado riesgo de muerte e IM y las transfusiones pueden ser potencialmente deletéreas. La prevención de la hemorragia podría reducir el riesgo de muerte, IM e ictus y ha adquirido importancia similar a la prevención de eventos isquémicos.

El estudio prospectivo realizado por Aronson y colaboradores analizó el impacto de los niveles de Hb iniciales, nadir y al alta durante la internación y a largo plazo, en términos de eventos isquémicos y aparición de insuficiencia cardíaca congestiva. Se observó anemia al ingreso en sólo 17.8% de los pacientes, hemorragia mayor en 3.7% y hemorragia menor en 9.7%. Sin embargo, más de la mitad de los participantes experimentaron una disminución de la Hb superior al 1.3 g/dl durante la internación. Esto significa que muchos de ellos podrían presentar hemorragia oculta.

Este trabajo confirma que el nivel inicial de Hb tiene impacto sobre el pronóstico: a niveles más bajos de Hb, mayor tasa de eventos. Sin embargo, luego del ajuste para las características de base y la función ventricular izquierda, la relación entre el nivel inicial de Hb y la tasa de eventos se debilita. Por el contrario, los niveles nadir y al alta de Hb tuvieron fuerte impacto sobre el riesgo de muerte y de insuficiencia cardíaca a corto y largo plazo. El estudio de Aronson y colaboradores también confirmó que la función renal, el empleo de trombolíticos y los procedimientos de revascularización, diabetes e insuficiencia cardíaca son predictores independientes de la aparición de anemia durante la internación. El deterioro del pronóstico inducido por la anemia podría deberse al aumento de la respuesta inflamatoria, al remodelamiento excéntrico inapropiado del miocardio, al mayor consumo de oxígeno, al aumento del estrés parietal diastólico, a la pérdida acelerada de miocitos y a la mayor activación neurohormonal.

En particular, el trabajo de Aronson y colaboradores demostró que, aun en ausencia de hemorragia clínicamente manifiesta, la disminución de la Hb suele presentarse durante el curso del SCA y conduce a eventos adversos, en términos tanto de mortalidad como de insuficiencia cardíaca posterior al alta. La prevención de la hemorragia ha adquirido similar importancia a la prevención de eventos isquémicos como objetivo en el tratamiento de los SCA. Algunos datos recientes señalan que la reducción de los eventos hemorrágicos tiene impacto positivo sobre el pronóstico y conduce a la reducción del riesgo de muerte, muerte/IM y muerte/IM/ictus.

Los factores de riesgo para hemorragia y eventos isquémicos se superponen; así, los pacientes con elevado riesgo de eventos isquémicos también muestran alto riesgo de complicaciones hemorrágicas. Por lo tanto, la estratificación del riesgo para SCA debería incluir la evaluación de los riesgos tanto isquémicos como hemorrágicos, con vistas a la reducción de ambos mediante una buena elección de fármacos y de estrategias de reperfusión/revascularización. La elección de los fármacos (terapia antiagregante plaquetaria dual o triple y anticoagulantes) y sus dosis es muy importante. El riesgo de hemorragia aumenta en función del número de agentes antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes empleados en combinación. Además, en la práctica clínica, suelen utilizarse dosis excesivas, en particular en pacientes ancianos y en aquellos con disfunción renal. La elección de los agentes antitrombóticos debe realizarse cuidadosamente, a favor de aquellos que reduzcan el riesgo de hemorragia. La disfunción renal suele ser frecuente en pacientes ancianos y diabéticos y el riesgo de hemorragia se encuentra incrementado en caso de insuficiencia renal moderada, con un clearance de creatinina entre 30 y 60 ml/minuto. En este caso, debe reevaluarse la farmacocinética de las drogas con eliminación renal parcial o completa y reducir la dosis.

Por otra parte, también es importante la elección de la estrategia vascular en pacientes con mayor riesgo de hemorragia, dado que este procedimiento invasivo es el principal contribuyente del riesgo. La elección de la vía radial sobre la femoral puede contribuir a la reducción del riesgo de hemorragia.

En conclusión, se ha producido un cambio completo de paradigma: en la actualidad, los médicos deberán tomar en cuenta no sólo el riesgo de isquemia sino también el de complicaciones hemorrágicas en pacientes con SCA.