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16 JUN 09 | Factores de riesgo, paradojas e impacto de la pérdida de peso
Obesidad y enfermedad cardiovascular
Se hace una revisión de las consecuencias metabólicas de la obesidad como así de los efectos patológicos en la presión arterial y la estructura y función cardiovasculares.

Dres. Carl J. Lavie, Richard V. Milani, Hector O. Ventura
Journal of the American College of Cardiology Vol. 53, No. 21, 2009

Por definición, los adultos con sobrepeso son los que tienen un índice de masa corporal (IMC) 25-29,9 kg/m2 y los adultos con obesidad los que tienen un IMC ≥ 30 kg/m2. Otros índices, como la grasa corporal, la circunferencia de la cintura, la relación peso-talla y el índice cintura-cadera se utilizan con menor frecuencia aunque posiblemente posean mayor poder predictivo. Un estudio reciente de casi 360.000 participantes de 9 países europeos mostró que tanto la obesidad general como la abdominal se asocian con riesgo de muerto y recomiendan agregar el uso de la circunferencia de la cintura o el índice cintura-cadera al cálculo del IMC para evaluar el riesgo de mortalidad.

La obesidad se ha convertido en un problema importante en Estados Unidos, con una prevalencia de casi el 50% durante las décadas de 1980 y 1990. En la actualidad, aproximadamente el 70% de los adultos tiene sobrepeso u obesidad, comparados con el 45-60% de hace 40 años. Por otra parte, la distribución del índice de masa corporal (IMC) ha aumentado de un modo, ya que la obesidad mórbida ha aumentado mucho más que el sobrepeso y la obesidad leve.

La evidencia reciente indica que la obesidad se asocia con más morbilidad que el cigarrillo, el alcoholismo y la pobreza y si esta tendencia continúa, la obesidad puede superar muy pronto al tabaquismo como causa principal de muerte prevenible en Estados Unidos. Si no se puede detener la epidemia de obesidad, dicen los autores, pronto seremos testigos de un final abrupto o una inversión del aumento estable de la expectativa de vida.

Existen muchos efectos adversos de la obesidad en particular y de la salud cardiovascular en particular. Aunque la obesidad ha sido catalogada como uno de los factores de riesgo más importantes de hipertensión arterial (HTA), insuficiencia cardíaca (IC) y enfermedad coronaria (EC), la evidencia surgida de las cohortes clínicas de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida indica una paradoja de la obesidad porque los pacientes con sobrepeso y obesos con HTA, IC, EC y arteriopatía periférica (AP) tienden a tener un pronóstico más favorable a corto y largo plazo.

Objetivo

Hacer una revisión de las consecuencias metabólicas de la obesidad como así de sus efectos patológicos sobre la presión arterial y la contribución de la función y estructura cardiovasculares en relación con la HTA, la IC, la EC y la fibrilación auricular (FA). También se revisó la evidencia sobre la paradoja de la obesidad en esas enfermedades y la AP. Se analiza la evidencia actual sobre los riesgos y beneficios potenciales de la pérdida de peso.

Fisiopatología

Los adipocitos actúan como un órgano endocrino y representan un papel importante en la patogénesis y las complicaciones de la obesidad. La leptina aumentada, una hormona derivada de los adipocitos que controla la ingesta de alimentos y el metabolismo energético, puede estar particularmente relacionada con la enfermedad cardiovascular. La proteína C reactiva (PCR) puede intervenir en el desarrollo de la resistencia a la leptina, lo cual es importante porque la hiperleptinemia endógena no reduce el apetito o aumenta el gasto energético.

En la actualidad, a las concentraciones más elevadas de leptina y de PCR se las asocia con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares pero la leptina parece ser un predictor más confiable. Un estudio comprobó que es un predictor independiente de esos eventos. El aumento de los marcadores inflamatorios se asoció con resistencia a la insulina, obesidad y eventos cardiovasculares.

Efectos de la obesidad sobre la hemodinamia y la estructura y función cardiovasculares

La obesidad aumenta el volumen de sangre total y el gasto cardíaco, y la sobrecarga cardíaca es mayor en la obesidad. Es común que los obesos tengan un gasto cardíaco más elevado pero menor resistencia periférica total, a cualquier nivel de presión arterial. Los obesos tienen más posibilidad de ser hipertensos que los pacientes delgados y, en general, la ganancia de peso se asocia con HTA.

Con el aumento de la presión arterial y el volumen sanguíneo, los individuos con sobrepeso u obesidad desarrollan dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, como así otras anormalidades estructurales (remodelación concéntrica e hipertrofia ventricular izquierda concéntrica, agrandamiento de la aurícula izquierda). Estas anormalidades no solo aumentan el riesgo de IC sino que el agrandamiento del ventrículo izquierdo puede aumentar el riesgo de FA, de sus complicaciones y también de arritmias ventriculares complejas.

Consecuencias clínicas de la obesidad

Obesidad, hipertensión y paradoja de la obesidad. La obesidad provoca el engrosamiento de las paredes ventriculares sin dilatación de la cavidad, un proceso conocido como remodelación concéntrica. Cuando el ventrículo tiene un aumento notorio del grosor parietal se está frente a una hipertrofia ventricular izquierda concéntrica.

A pesar de la mayor prevalencia de HTA en la obesidad, datos recientes muestran una paradoja de la obesidad.
Uretsky y col. investigaron los efectos de la obesidad sobre los resultados cardiovasculares en 22.576 pacientes hipertensos con diagnóstico de EC, tratados. Durante 2 años de seguimiento, la mortalidad por todas las causas fue un 30% menor en los pacientes con sobrepeso y obesos, a pesar de un control menos efectivo de la presión arterial, en comparación con los pacientes de peso normal. Estos resultados también fueron obtenidos en otros estudios lo que indica que aunque la obesidad puede ser un factor de riesgo muy importante de HTA e hipertrofia ventricular izquierda, los obesos hipertensos pueden, paradójicamente, tener mejor pronóstico lo que puede atribuirse a que poseen menor resistencia vascular sistémica y actividad de la renina plasmática más baja que los hipertensos de peso normal.

Obesidad, insuficiencia cardíaca y la paradoja de la obesidad. Kenchaiah y col., durante un seguimiento de 14 años de los participantes del Framingham Heart Study comprobaron que por cada 1 kg/m2 de incremento del IMC, el riesgo de IC aumentó 5% en los hombres y 7% en las mujeres. En efecto, se observó un aumento gradual del riesgo de IC en todas las categorías de IMC. En un estudio de 74 pacientes obesos mórbidos, cerca de un tercio tenía evidencia clínica de IC, y la probabilidad de IC aumentó notablemente con la mayor duración de la obesidad mórbida.

A pesar de los efectos adversos conocidos de la obesidad sobre la función sistólica y particularmente la diastólica y los datos epidemiológicos que muestran una estrecha relación entre la obesidad y la IC, muchos estudios han mostrado que los obesos hipertensos tenían mejor pronóstico. Otros estudios también marcaron esta tendencia. Aunque los investigadores mencionaron la posibilidad de un error en la selección y las características basales que pudieron haber afectado los resultados, también sostienen que el exceso de peso corporal puede conferir ciertos efectos protectores sobre la mortalidad por HTA.

Debido a que la IC es un estado catabólico, los obesos hipertensos pueden tener una reserve metabólica más elevada. Las citocinas y el perfil neuroendocrino de los obesos también pueden ser protectores. El tejido adiposo produce receptores del factor de necrosis tumoral a soluble y podría tener un papel protector en los obesos con IC aguda o crónica mediante la neutralización de los efectos biológicos adversos de dicho factor. Por otra parte, los pacientes con sobrepeso y obesos con IC aguda y crónica tienen niveles más bajos del péptido natriurético auricular circulante con atenuación de la actividad del sistema nervioso simpático y de la respuesta renina-angiotensina.

Debido a que los obesos se caracterizan por ser hipertensos, pueden tener mejor pronóstico en la IC avanzada y pueden tolerar niveles más elevados de medicamentos cardioprotectores. En estos pacientes, las lipoproteínas circulantes aumentadas pueden unirse y desintoxicar lipopolisacáridos, los que estimulan la liberación de citocinas inflamatorias, todo lo cual sirve para proteger a los obesos con HTA. Lamentablemente, dicen los autores, estos estudios no ajustan el IMC con otras mediciones de la adipocidad, como la circunferencia de la cintura o la relación cintura-cadera.

Obesidad, enfermedad coronaria y la paradoja de la obesidad. La obesidad representa un papel muy importante como factor de riesgo de EC, incluyendo HTA, dislipidemia y diabetes mellitus y es el mayor componente del síndrome metabólico; probablemente sea un factor de riesgo independiente de aterosclerosis y eventos coronarios. Aunque estudios recientes indican que no todas las medidas para definir la obesidad fueron creadas igualmente teniendo en cuenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, el consenso es que, comparadas el ICM, las modalidades mejor definidas (circunferencia de la muñeca, relación cintura-cadera, etc.) no mejoran significativamente la evaluación, aunque ésto no ha sido evaluado para la paradoja de la obesidad. Por lo tanto, al menos en las mediciones, la obesidad confiere mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y EC. El exceso de adipocidad ha sido estrechamente relacionado con el primer infarto de miocardio sin elevación del segmento ST que ocurre en los más jóvenes.

Sin embargo, igual que en la HTA y la IC, muchos estudios han hallado la paradoja de la obesidad en la EC, incluso en pacientes tratados con revascularización. En una revisión sistemática reciente de 250.000 pacientes de 40 cohortes, con un seguimiento de más de 3,9 años, Romero-Corral y col. informaron que los pacientes con sobrepeso u obesidad y EC tienen menor riesgo de mortalidad total y cardiovascular comparados con pacientes con EC y bajo peso o peso normal. No obstante, en pacientes con IMC ≥ 35 kg/m2 hubo un exceso de riesgo para la mortalidad cardiovascular sin aumento de la mortalidad total.

Los investigadores que arribaron a este resultado explicaron que los mejores resultados observados en la mortalidad cardiovascular y total en pacientes con EC con sobrepeso y obesidad leve no estarían justificados por la presencia de un factor de error, responsabilizando al ICM la falta de poder discriminatorio para diferenciar entre la grasa corporal y la masa magra. Los datos surgidos de la institución donde se desempeñan los autores han demostrado la misma paradoja de la obesidad al comparar los pacientes con porcentaje bajo y elevado de grasa corporal, como en los casos de IMC elevado y bajo, aunque este estudio no evaluó la circunferencia de la cintura, el índice cintura-cadera y otros parámetros.

Es importante destacar que la paradoja de la obesidad también se ha observado en pacientes luego de un infarto de miocardio y revascularización, y más recientemente, en pacientes derivados para pruebas de esfuerzo. Aunque el mecanismo para este efecto no se conoce, estos estudios indican que, a pesar de que la obesidad aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, al menos el sobrepeso y la obesidad leve no afectan negativamente el pronóstico en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.

Paradoja de la obesidad y otras poblaciones cardiovasculares. Un estudio evaluó la mortalidad al cabo de 4,4 años en 2.392 pacientes con AP sometidos a cirugía vascular mayor con alto riesgo de mortalidad durante el seguimiento y comprobó una paradoja de la obesidad muy importante, con reducciones progresivas de la mortalidad en todos los grupos de pacientes (IMC normal, sobrepeso y obesos) comparados con pacientes de peso normal. Aunque el IMC fue un factor predictor independiente de mayor mortalidad en toda la cohorte, una prevalencia más elevada de enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada a grave explicó casi por completo el mayor riesgo estadístico en los pacientes con peso normal. De todos modos, el ajuste por enfermedad pulmonar no anuló la relación entre un IMC mayor y la mortalidad más baja en los pacientes con AP con sobrepeso y obesos. Aunque muchos de los estudios sobre HTA, IC y EC analizados antes también trataron de hacer correcciones relacionadas con el cigarrillo como un factor de riesgo, un IMC más bajo siguió siendo un predictor independiente de riesgo más elevado.

Los autores también documentaron una relación inversa entre el IMC y la mortalidad por todas las causas en más de 30.000 pacientes con conservación de la función sistólica del ventrículo izquierdo derivados para la realización de un ecocardiograma. Como en otros estudios, hallaron una mortalidad más elevada en pacientes con peso normal, sobrepeso y levemente obesos mientras que los obesos con un IMC ≥35 kg/m2 tenían una mortalidad significativamente inferior, comparados con los pacientes con IMC ideal (18,5-25 kg/m2). Aunque los pacientes con sobrepeso y obesos de la cohorte tenían una mayor prevalencia de anormalidades estructurales del ventrículo izquierdo, lo cual se asociaba con mayor mortalidad, el IMC seguía asociado con una mortalidad inferior. No obstante, cuando solo se examinó a los obesos con un IMC ≥35 kg/m2, el IMC mayor se asoció independientemente con una mortalidad superior, avalando la hipótesis de que la obesidad más marcada puede todavía seguir asociada con un pronóstico más ominoso.

Obesidad y fibrilación auricular. Como con la obesidad y los trastornos relacionados con ella, la prevalencia de FA va en aumento y se espera que aumente 2,5 veces hacia 2.050. Aunque el aumento de la FA puede atribuirse al envejecimiento de la población estudiada combinado con un pronóstico mejorado de la HTA, la EC y la IC, las condiciones que aumentan el riesgo de FA, la epidemia de obesidad, con sus efectos hemodinámica y el impacto sobre el ventrículos izquierdo, la estructura y función de la aurícula izquierda también pueden contribuir con la mayor prevalencia de FA.

Obesidad y accidente cerebrovascular. Numerosos estudios han informado una asociación entre el IMC y el accidente cerebrovascular. En efecto, por cada 1 unidad de aumento del IMC, hubo un incremento del 4% en el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico y 6% en el riesgo de accidente cerebrovascular hemorrágico. Este riesgo más elevado de accidente cerebrovascular isquémico puede atribuirse a una mayor prevalencia de HTA, un estado protrombótico/proinflamatorio que acompaña el exceso de acumulación de tejido adiposo, como así al aumento de la FA.

Obesidad y arritmias ventriculares. Aunque la FA progresiva puede ser la causa más común de muerte en pacientes que presentan la miocardiopatía de la obesidad, se ha reportado un aumento de la muerte súbita cardíaca en obesos sanos. Hay evidencia importante que sustenta la existencia de mayor irritabilidad eléctrica en la obesidad que puede provocar disritmias ventriculares frecuentes y complejas, aun en ausencia de disfunción del ventrículo izquierdo o de IC. En el Framingham Heart Study, la tasa anual de muerte súbita cardiaca fue casi 40 veces mayor que en la población no obesa comparativa.

Se notó una asociación positiva entre el intervalo QT corregido (QTc) y el IMC; el QTc predijo mayor mortalidad aun en poblaciones aparentemente sanas, aunque la relación entre el QTc y la obesidad mayor ha sido comprobada en muchos estudios, siendo más evidente en los obesos severos. Asimismo, los potenciales tardíos aumentados han sido relacionados con el mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, y la prevalencia y número de potenciales tardíos anormales han aumentado con la obesidad más marcada. La presencia de potenciales tardíos puede estar relacionada con algunos cambios anatomopatológicos presentes en la miocardiopatía de la obesidad (adipositas cordis), incluyendo miocitos hipertróficos, fibrosis e infiltración grasa y de células mononucleares. Por último, la obesidad se asoció con anormalidades en el equilibrio simpático vagal, provocando taquicardia y reduciendo la variabilidad de la frecuencia cardíaca, factores conocidos relacionados con un riesgo aumentado de muerte súbita cardíaca.

Obesidad y apnea del sueño. La obesidad es la causa clásica de hipoventilación alveolar y síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), y contribuye a la patogénesis de la HTA y la inflamación y la PCR aumentadas. Los pacientes con SAOS tienen mayor riesgo de HTA, disritmias, hipertensión pulmonar (presente en el 15-20% de los pacientes con SAOS), IC, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad general.

Obesidad y enfermedad venosa. La combinación de volumen intravascular aumentado y sobrecarga del sistema linfático suele provocar insuficiencia venosa y edema, en relación con el grado de obesidad. Por otra parte, la obesidad se asocia con mayor riesgo de tromboembolismo venoso y embolismo pulmonar, en especial en las mujeres.

Estado de reducción del peso

Considerando que ciertos estudios a largo plazo han comprobado que la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad se asocia con mayor mortalidad en relación con los estudios cardiovasculares, mostrando mejor pronóstico cuando el ICM es mayor, se ha postulado que la pérdida de peso voluntaria puede no ser beneficiosa y aún más, puede ir en detrimento de los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, otros estudios que evalúan la mortalidad sobre la base de la grasa corporal y la masa magra más que mediante el IMC o el peso han mostrado que los sujetos que pierden grasa corporal más que masa magra tienen menor mortalidad. No obstante, hay efectos adversos potenciales de la pérdida de peso. La desnutrición, las dietas muy bajas en calorías, las dietas con proteínas líquidas y las cirugías bariátricas se han asociado con una prolongación del intervalo QTc y un riesgo aumentado de disritmias malignas mientras que diversos agentes farmacológicos tienen limitada su eficacia o poseen una toxicidad considerable.

Las intervenciones en el estilo de vida, como el ejercicio y una pequeña reducción del peso mediante la restricción calórica, mostraron una reducción de casi el 60% del riesgo de desarrollar diabetes mellitus, lo cual obtuvo muchos más beneficios que el tratamiento con metformina de los diabéticos . El tratamiento no farmacológico más estudiado en enfermos cardiovasculares para la reducción del peso ha sido la rehabilitación cardíaca y el entrenamiento físico, con lo que se logró una reducción del 37% de la prevalencia de síndrome metabólico. En un pequeño subgrupo de 45 obesos con 5% o más de pérdida de peso (promedio 10%) luego de la rehabilitación cardíaca, los autores comprobaron una mejoría más importante en la capacidad para el ejercicio y los lípidos plasmáticos que en 81 pacientes obesos sin pérdida de peso. Después de la rehabilitación cardíaca, recientemente se han observado reducciones marcadas de la PCR en pacientes obesos con EC.

En otro estudio, también hubo mejoría en los niveles de glucosa y lípidos, con tendencia a una mortalidad más baja. Resultados similares fueron obtenidos en otros estudios con más pacientes. Estos estudios muestran el beneficio de la reducción voluntaria del peso en pacientes con sobrepeso y obesos y EC, a pesar de la paradoja de la obesidad. En la HTA, la reducción de peso ha conseguido una disminución importante de la presión arterial, como lo demostraron muchos estudios. En la IC, a pesar de la paradoja de la obesidad, los estudios indicaron que la pérdida de peso puede inducir mejoría en la masa ventricular izquierda como así en la función sistólica y diastólica del ventrículo.

En la actualidad, muchos pacientes con obesidad grave tienen indicación de cirugía y cada vez más se consulta a los especialistas en enfermedades cardiovasculares para la determinación del riesgo quirúrgico. Aunque se ha comprobado que la mortalidad a los 30 días luego del bypass gástrico es mayor que la esperada y estrechamente ligada a la experiencia del cirujano, otros estudios han mostrado que los procedimientos quirúrgicos se asocian con mejorías de la mortalidad por todas las causas a corto y mediano plazo, particularmente la relacionada con el cáncer, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares; también disminuye la predicción a largo plazo del riesgo cardiovascular en los obesos.

La cirugía para la obesidad puede reducir la presión arterial en el corto plazo (2-3 años) pero puede no hacerlo a largo plazo (6-8 años). Se requieren estudios a gran escala sobre los riesgos y beneficios de las cirugías de la obesidad en pacientes con enfermedades cardiovasculares avanzadas, incluyendo la HTA, la EC, la IC y la FA; un estudio pequeño reciente indica que la cirugía bariátrica es segura y efectiva en pacientes con IC sistólica grave.

Conclusiones

Hay mucha evidencia que sustenta el impacto de la obesidad en la patogénesis y progresión de la enfermedad cardiovascular. Aunque existe una paradoja de la obesidad, es decir, que los pacientes con sobrepeso y obesidad con enfermedad cardiovascular establecida parecen tener un pronóstico más favorable que los pacientes más delgados, existe una constelación de datos que avalan la pérdida voluntaria de peso para la prevención y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna.

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