Oftalmología
Imágenes intraoculares con ultrasonido
Equipo editorial de El Hospital, en colaboración de la doctora Alicia Montoya Durana*, de la Clínica Barraquer, Bogotá, Colombia**, Diciembre 2009
Historia del ultrasonido
El eco y en especial el eco ultrasónico, se desarrolló en 1916, a raíz del hundimiento del Titanic, como un equipo militar para la detección de obstáculos en el mar, con base en los trabajos de los esposos Curie (1880), quienes estudiaron y describieron las cualidades piezoeléctricas de ciertos materiales sólidos, entre ellos el cuarzo, cuando al ser sometidos a una corriente eléctrica se comprobó que el cambio de polaridad produce cambios en su forma y tamaño, y genera un tipo de energía de sonido o acústica.
Ultrasonografía ocular del ángulo camerular y su amplitud, corresponde a un ángulo abierto. Cortesía: Alicia Montoya, MD
El sonido, al encontrar un obstáculo en el curso de su desplazamiento, es devuelto, lo que se conoce como eco. La transformación de está energía, en potenciales eléctricos, puede ser registrada en monitores. En este sentido son importantes los estudios de Galton (1883), quien produjo por primera vez ondas ultrasónicas con un silbato de aire comprimido. En 1942, Firestone aplicó estas técnicas para detectar defectos en los materiales sólidos industriales de materias primas.
Su empleo en medicina data de 1949, cuando Dussik lo usó para el estudio de los ventrículos cerebrales, y en 1959 Wild y Reid lograron diagnosticar tumores digestivos y mamarios con ultrasonido.
La ultrasonografía ocular se desarrolló como un complemento diagnóstico para ciertas lesiones en el ojo, en especial las tumorales. Mundt y Hughes (1956) la usaron experimentalmente en ojos porcinos, para la detección de tumores intraoculares, y Oksala y Lehtinen (1957), en Finlandia, diseñaron una sonda de fácil manejo y realizaron trabajos con eco A tan importantes que fijaron las bases de la sensibilidad tisular. Un año más tarde, Baum y Greenwood consiguieron lo primeros resultados en el diagnóstico con el eco B (bidimensional); Yamamoto (1961) determinó la propagación del eco en los distintos medios oculares. Posteriormente, Ossoinig (1965), considerado el padre de la ultrasonografía ocular, usó estas técnicas en el diagnóstico de las afecciones oculares y orbitarias con el eco A estandarizado; Bronson estudió el diagnóstico y localización de cuerpos extraños intraoculares; Massin y Poujol, en Francia, publicaron el primer trabajo un año más tarde. Todas las novedades y aplicaciones ultrasonográficas están basadas en estudios físicos, matemáticos y oftalmológicos realizados por estos especialistas.
La ultrasonografía ocular no se aplica de rutina en el consultorio médico. Es realizada por profesionales que han adquirido los conocimientos de la subespecialidad, el entrenamiento en las técnicas y el funcionamiento de los equipos. Para ejercerla en Colombia se exige ser oftalmólogo y hacer un curso de subespecialización; en otras partes del mundo, como los Estados Unidos, hay tecnólogos oftálmicos que se capacitan, entre otros, para aplicar ciertas técnicas de ecografía ocular bajo vigilancia del oftalmólogo, aclara la doctora Montoya.
Aplicaciones de la tecnología
La ultrasonografía ocular ha tenido un gran auge. Es esencial tanto para el oftalmólogo general como el especializado en su práctica médica. Permite evaluar, bien sea globos oculares con medios opacos como cataratas o leucomas, así como con medios transparentes con otro tipo de requerimiento diagnóstico (dolor, ametropías, lesiones ocupando espacio y complicaciones quirúrgicas). De tal manera la ecografía ocular es utilizada a diario en casos de emergencia, lesión ocular en accidentes de tránsito o de trabajo, quemaduras, hemorragia interna o un cuerpo extraño intraocular, en los politraumatismos faciales con gran inflamación que impiden el examen clínico; en los niños con secuelas de prematurez o en individuos que, por alguna condición mental o física presenten impedimento para realizar un examen oftalmológico de rutina.
Tanto el eco B como las técnicas de tipo A con sensibilidad tisular aplicada a través del ultrasonido, permiten examinar el comportamiento específico de cada tejido en el ojo y son muy útiles en el diagnóstico diferencial, en especial de tumores.
También es útil como método diagnóstico para otras especialidades. En endocrinología, por ejemplo, se usa para estudio y control en Orbitopatía Distirodea (enfermedad de Graves); en neurología, para evaluar sospecha de hipertensión endocraneana y en el diagnóstico diferencial del papiledema.
Operación del ultrasonógrafo
El ultrasonido se define como la energía sonora vibratoria que se desplaza a alta frecuencia en un medio, en forma de oscilaciones que están por encima de los 20.000 ciclos por segundo, (20 mili-hertz). En los tejidos oculares, las técnicas de ultrasonografía son aplicadas por transductores que oscilan a una frecuencia de 7 a 50 MHz (1 mega-hertz equivale a 1 millón de hertz), con una longitud de onda aproximada de 0,15 mm. Los equipos complementarios de alta frecuencia permiten gran resolución de las imágenes.
Se utiliza el ultrasonido de tipo B o bidimensional para la evaluación arquitectónica anatómica del ojo y la órbita, y el de tipo A o unidimensional, de gran relevancia para la aplicación tanto de las técnicas de diagnóstico y sensibilidad tisular, así como para las medidas biométricas. Los equipos permiten un campo de observación aproximado hasta de 3 cm de profundidad en las frecuencias de 10 MHz y en aquellos con sondas de mayores frecuencias, también conocidos como de alta resolución o ultra-biomicroscopía, con una resolución de 0,05 mm y una profundidad de penetración de 5 a 7 mm, más especializada y costosa. Este tipo de tecnología facilita detectar, ubicar, medir, analizar y localizar lesiones pequeñas especialmente en la evaluación del segmento anterior, cuyo tamaño es de micras, con gran precisión y en lugares anatómicos en donde el ojo humano no llega; por ejemplo, detrás del iris, donde aún con la pupila dilatada hay áreas imposibles de examinar clínicamente.
La velocidad del eco depende de la densidad y elasticidad del medio donde se propaga, y varía según la temperatura de éste. La velocidad de propagación media en el ojo humano es variable y va desde 1550 metros por segundo en la córnea, hasta 1630 metros por segundo en la esclera.
Cada modalidad, A y B, debe aplicarse en una forma correcta estandarizada, según sea el caso. La modalidad de tipo A se aplica con dos fines: uno biométrico, que proporciona las medidas exactas para el cálculo de un lente intraocular o de una ametropía, y otro estandarizado, para el diagnóstico diferencial tisular, especialmente para diferenciación de lesiones tumorales. La modalidad de tipo B produce imágenes bidimensionales de la anatomía ocular y orbitaria.
El ecógrafo tridimensional (3D) es un equipo tipo B, en el que la sonda hace un barrido del volumen en un espacio, a diferencia del B bidimensional, que lo hace en un plano. Según Montoya, existe un escáner 3D, pero aún requiere afinación en los resultados de la imagen digital.
Los ultrasonógrafos oculares, al igual que los demás, constan de un emisor, un receptor, el transductor y una pantalla. El emisor produce pulsos eléctricos que estimulan el transductor (cristal de cerámica, cuarzo u otro material con propiedades piezoeléctricas); cuando los ecos regresan, son recibidos por el transductor, en un sistema de detección o registro de los ecos, donde son transformados en señales eléctricas; estas son transmitidas al receptor y el demodulador como una señal de radiofrecuencia amplificada, leída y visualizada en una pantalla catódica. Las ondas sonoras se forman en la superficie anterior del transductor, localizada en la punta de la sonda. El transductor está conectado a dos electrodos en la red eléctrica principal del equipo y el funcionamiento depende de su forma, diámetro y grosor. El transductor tiene una frecuencia y un sistema de foco fijos, que le permiten trabajar enfocado a cierta distancia para una mayor sensibilidad. Todos los aparatos constan de un generador, que origina impulsos eléctricos intermitentes de alta frecuencia, que alimentan la sonda, y de un amplificador.
Cada equipo de ultrasonografía ocular tiene sus propias indicaciones de uso y utiliza diferentes transductores, diseñados específicamente para oftalmología, con alto poder de vibración, que van desde los 7 hasta los 50 MHz.
Las técnicas idealmente deben ser aplicadas en forma transocular utilizando geles de contacto o técnicas de inmersión, según el caso.
Los transductores se deben limpiar, entre paciente y paciente, con antisépticos comunes, alcohol concentrado e inclusive jabón y agua, y enjuagarlos con un antiséptico. Si van a ser usados en cirugía, el transductor, el cable, las sondas y todos los accesorios (copas, capuchón, etc.) se deben esterilizar, según las instrucciones del fabricante; en general, son equipos delicados que requieren de cuidados especiales de manejo y mantenimiento.
Las imágenes obtenidas con el ultrasonógrafo pueden ser digitales o no; hay desde equipos que traen cámaras de foto tipo Polaroid, hasta digitalizados, con los que se pueden producir impresiones digitales de alta calidad. "Prefiero ?afirma Montoya? tener imágenes de buena calidad, que permitan al especialista remitente visualizar con claridad la lesión que estoy reportando".
El equipo se debe calibrar para estandarizar los resultados. Según la doctora Montoya, es esencial la calidad de la tecnología que incorpora el aparato en sí mismo, así como tener acceso a un buen sistema de almacenamiento de imágenes. En general, son equipos de muy buena calidad, actualizables, que requieren ser manejados por pocos profesionales con el fin de asegurar su duración. En nuestro medio es ideal su eficiencia por largo tiempo, acorde a las condiciones institucionales y a las eventuales dificultades para el matenimiento o la adquisición de repuestos. Los hay muy buenos, con 20 años de uso continuo, así como otros no tan durables, dependiendo de la casa fabricante y su representación en el país. Su costo es elevado y se incrementa a medida que se hacen más sofisticados; los más costosos son aquellos con técnicas de alta resolución de inmersión. Su mantenimiento lo realiza, en general, el fabricante o el representante local.
Elaboración del examen
En oftalmología hay técnicas específicas de diagnóstico, que se utilizan para una determinada patología y hay otras que complementan lo que la patología no permite ver; es el caso de la ultrasonografía ocular.
Para la evaluación ecográfica, los pacientes se clasifican así: los que tienen medios opacos, como cataratas, cicatrices corneales, hemorragia intraocular o lesiones que impiden la evaluación apropiada, especialmente del fondo del ojo y los que tienen medios transparentes, pero existe alguna lesión en la que se requiere un diagnóstico de confirmación o complementario, como un tumor intraocular o una patología orbitaria a evaluar.
Para la práctica de la ultrasonografía ocular se requiere la orden del especialista, y realizar la solicitud con una pequeño resumen de la patología del caso en referencia. Es un examen no invasivo, poco costoso y accesible a cualquier tipo de paciente. En ocasiones se requiere de anestesia general, si se tiene un paciente infante con requerimientos de biometría exacta o evaluación del segmento anterior. Es esencial contar con el equipo adecuado y un profesional idóneo, que conozca muy bien la anatomía, la patología ocular y tenga experiencia en la aplicación de la técnica.
Para su realización se utiliza una técnica estandarizada, indica la doctora Montoya. Se explica el procedimiento al paciente, o a su representante cuando amerita. Con el paciente recostado en una silla reclinable o acostado en una camilla, en un ambiente controlado de luz y ruido, se coloca el transductor en contacto directo con el ojo (ecografía de contacto), lo que permite un diagnóstico adecuado. En lo posible no se debe usar la técnica transpalpebral, aunque parezca más más rápida, pues impide hacer una evaluación adecuada. Siempre se requiere la ayuda de un asistente en el consultorio. Se usa anestesia tópica, cuyo efecto dura más o menos 20 minutos, no altera la visión ni lesiona el ojo. No requiere inyeccion de substancias o aparatos extraordinarios, que lleven a un daño o causen dolor, por lo cual es muy fácil obtener la colaboración del paciente.
La duración del examen depende del caso y de la información que se busca obtener. Puede ser desde cinco hasta treinta minutos cuando se deben tomar una serie de medidas exactas como la ecografía orbitaria comparativa.
La ultrasonografía ocular requiere de un informe. Como parte de la estandarización de la técnica se siguen normas de buenas prácticas, en las cuales hay que guardar las imágenes y los reportes por una determinada cantidad de tiempo, para poder hacer comparaciones en el futuro.
Seguridad del examen
No es un examen costoso, no irradia ni produce lesiones iatrogénicas; tal vez de sus pocas contraindicaciones es cuando la aplicación de la técnica va a lesionar más al paciente; es el caso de un herido que tiene expuesto el contenido ocular. Por estas razones, dice Montoya, en una clínica oftalmológica o en un servicio de oftalmología es esencial tener el acceso a un examen de ultrasonografía tantas veces como sea necesario.
Compra del equipo
En un hospital general, en donde hay un grupo pequeño de oftalmólogos, que demandan ocasionalmente ultrasonografía ocular, los examenes pueden ser solicitados a otra institución; si se desea comprar un equipo como mínimo se debe tener acceso al eco B y eco A estandarizado con posibilidad de biometría.
Los transductores de alta resolución son opcionales y aumentan sensiblemente los costos del equipo. Como ultrasonografista ocular, afirma Montoya, aconsejaría al especialista que se va a dedicar a este campo, comprar un ecógrafo completo, con sondas para cada aplicación específica, el eco A de diagnóstico y de biometría y el tipo B. En forma ideal también con tecnología de alta resolución.
Acerca del autor
Equipo editorial de El Hospital, en colaboración de la doctora Alicia Montoya Durana*, de la Clínica Barraquer, Bogotá, Colombia**,
*Alicia Montoya Durana, MD, es egresada de la Escuela de Medicina del Colegio Mayor del Rosario, en Bogotá Colombia; recibió el entrenamiento en oftalmología en la Escuela Superior de Oftalmología, Instituto Barraquer de América, y en ultrasonografía ocular en la misma institución.
**La Clínica Barraquer en Bogotá, presta servicios inherentes a la salud visual, divididos en: oftalmología, optometría, hospitalización, cirugía y urgencias oftalmológicas.
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