ESÓFAGO DE BARRETT - IntraMed - Artículos

31 MAY 10 | Diagnóstico, vigilancia y tratamiento
Esófago de Barrett
Se exponen los conceptos actules sobre el manejo del esófago de Barrett.

Dr. Prateek Sharma
N Engl J Med 2009;361:2548-56

Presentación de un caso

Un hombre de 56 años, obeso, con diagnóstico de reflujo gastroesofágico de larga data ha sido diagnosticado recientemente como portador de un esófago de Barrett y se presenta a la consulta para su seguimiento. Ha estado tomando 20 mg. de omeprazol, 2 veces por día, y en la actualidad no tiene síntomas de reflujo. No presenta disfagia o pérdida de peso. Los exámenes endoscópicos e histopatológicos muestran un segmento de 4 cm. de esófago de Barrett sin displasia. ¿Cuál es el manejo apropiado para este paciente?

El problema clínico

El esófago de Barrett es una lesión premaligna detectada en la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma esofágico y gastroesofágico— cánceres que se asocian con una baja tasa de supervivencia (supervivencia a los 5 años, 15 a 20%). La incidencia de adenocarcinoma de esófago ha aumentado en los Estados Unidos, donde se estima que en 2009 se diagnosticaron 16.400 casos nuevos de cáncer de esófago, de los cuales aproximadamente el 60% eran adenocarcinomas. El riesgo de adenocarcinoma de esófago es 30 a 40 veces más elevado en los pacientes con esófago de Barrett que en los pacientes sin esta condición. La progresión del esófago de Barrett puede implicar el desarrollo de una displasia de grado bajo y de una displasia de alto grado antes de que se desarrolle el cáncer. Se diagnostica en aproximadamente el 10 al 15% de los pacientes con reflujo sometidos a endoscopia, pero también se ha descrito en pacientes sin síntomas de reflujo crónicos, con una prevalencia del 5,6%, según un informe de pesquisa endoscópica. La prevalencia del esófago de Barrett en la población general de EE.UU. no se conoce. En un estudio poblacional realizado en Suecia, el esófago de Barrett fue diagnosticado en el 1,6% de los participantes. Si estos números se aplican a la población de EE.UU., esta lesión premaligna pueden afectar a 1,5 a 2,0 millones de adultos. Los factores de riesgo de esófago de Barrett son la edad avanzada, el sexo masculino, la raza blanca, los síntomas de reflujo y la obesidad. Los resultados de los estudios realizados muestran asociaciones inversas entre la presencia del esófago de Barrett y el consumo de vino tinto, la infección por Helicobacter pylori y la raza negra.

Estrategias y pruebas

Evaluación

Aunque la pesquisa endoscópica del esófago de Barrett en pacientes con síntomas de reflujo crónico ha sido recomendada por algunas sociedades de gastroenterología, dicho método es controvertido. Varias estudios de cohorte y control de casos han demostrado que casi la mitad de los pacientes en los que se desarrolla un adenocarcinoma del esófago no han tenido síntomas de ardor gástrico. Aunque el riesgo de adenocarcinoma de esófago es elevado en las personas con ardor de estómago en comparación con la población general, el resigo absoluto sigue siendo inferior a 1 caso por 1.000 personas-años. Por otra parte, el esófago de Barrett puede ocurrir en ausencia de síntomas de reflujo crónico. Por último, aún faltan datos que muestren una reducción de muertes por adenocarcinoma esofágico como resultado de la pesquisa endoscópìca.

Diagnóstico

El esófago de Barrett se caracteriza por un cambio metaplásico en el revestimiento esofágico, desde la mucosa usual hasta el epitelio columnar, y en examen endoscópico del esófago distal se observan columnas tapizadas.

En las personas sanas, la unión escamoso-esofágica y la unión gastroesofágica se encuentran en el mismo nivel, mientras que en los pacientes con esófago de Barrett, la unión escamoso-esofágica se desplaza en sentido proximal. En la endoscopia, la unión gastroesofágica se encuentra en la parte superior de los pliegues gástricos; la unión escamoso-columnar se ve como una transición de la mucosa escamosa levemente rosada del esófago hacia la mucosa columnar roja, característica del estómago.

Históricamente, el esófago de Barrett fue arbitrariamente clasificado como enfermedad de segmento corto (<3 cm.) o enfermedad de segmento largo (≥ 3 cm.) de acuerdo con la longitud del epitelio metaplásico observado en la endoscopia. Sin embargo, no está claro si dicha clasificación es clínicamente significativa o modifica el manejo de la enfermedad. La extensión del esófago de Barrett en el examen endoscópico también puede ser clasificada por los criterios de Praga, los cuales tienen en cuenta la extensión máxima y la extensión circunferencial de las columnas del esófago de Barrett. Las muestras de biopsia de la mucosa se obtienen del segmento columnar, con el fin de detectar la presencia de epitelio metaplásico o neoplásico.

Vigilancia endoscópica

Dada la estrecha asociación entre el esófago de Barrett y el adenocarcinoma de esófago, y la elevada proporción de pacientes con carcinoma de esófago que se presentan en un estadio avanzado de la enfermedad, se han establecido programas de vigilancia endoscópica, en un esfuerzo por detectar el cáncer en estos paciente en su etapa inicial. Los estudios de casos-control y de cohorte han demostrado que la vigilancia endoscópica se asocia significativamente con el diagnóstico precoz del cáncer y una supervivencia más prolongada. En un estudio poblacional de cohorte, 11 de 23 pacientes con el cáncer detectado durante el programa de vigilancia endoscópica (48%) seguían vivos a los 2 años de seguimiento, en comparación con ninguno de los pacientes que ya tenían las manifestaciones clínicas del cáncer. Sin embargo, como existe la posibilidad de que haya un sesgo de tiempo, la autora expresa que es imposible concluir que la vigilancia prolonga la vida. La vigilancia de los pacientes con esófago de Barrett es recomendada por las sociedades de gastroenterología y las guías publicadas más importantes. No obstante, no se han realizado ensayos aleatorizados y controlados sobre la eficacia de la vigilancia, y no está claro si la vigilancia reduce la mortalidad por cáncer de esófago. Por otra parte, varios factores limitan los beneficios esperados de las estrategias de vigilancia actuales, incluyendo la baja incidencia global de cáncer en los pacientes con esófago de Barrett, la ausencia de un diagnóstico previo de esófago de Barrett en la mayoría de los pacientes con adenocarcinoma de esófago y las dificultades para diagnosticar la displasia (por ej., una gran variación entre los patólogos para la interpretación de los resultados de la biopsia). Aunque la incidencia exacta del cáncer en los pacientes con esófago de Barrett es desconocida, en la mayoría de los pacientes no se desarrolla cáncer y los últimos estudios sugieren un riesgo de 0,5% o menos anual. En un ensayo multicéntrico de cohorte de pacientes con esófago de Barrett, la incidencia de cáncer fue de 1 caso en 212 pacientes-años de seguimiento (0,5% por año). En pacientes con displasia de bajo grado, la incidencia de las tasas de adenocarcinoma de esófago oscila entre el 0,6% y el 1, 6% por año. El límite inferior es similar a la incidencia en pacientes con esófago de Barrett sin displasia esofágica, mientras que los casos en que el diagnóstico de displasia de grado bajo se basa en el consenso de dos o más patólogos especializados puede ir acompañado de tasas de progresión más elevadas que los casos en los que falta consenso. Por otra parte, la mayoría de los pacientes con displasia de grado bajo detectada en la endoscopia de seguimiento no tienen signos de displasia en el examen endoscópico posterior. En contraste, un metaanálisis reciente comprobó que el riesgo de desarrollar adenocarcinoma de esófago es elevado en los pacientes con displasia de alto grado, con una incidencia estimada de 6,6 casos por cada 100 pacientes-años.

Se debe hacer una inspección detallada del epitelio metaplásico mediante una videoendoscopia de alta calidad. Después de obtener sistemáticamente muestras de biopsia de las anomalías visibles de la mucosa en toda la extensión del Barrett, tomadas de 4 cuadrantes a una distancia de 2 cm cada una, según lo pide el protocolo, se comprobó que se puede aumentar la detección de las displasias de bajo (17%) y alto grado (un 3%), en comparación con las muestras de biopsia obtenidas al azar.

Las recomendaciones con respecto a los intervalos de vigilancia se basan principalmente en series de casos longitudinales y en la opinión de expertos. En los pacientes sin displasia, sin signos de progresión de la enfermedad en 2 exámenes endoscópicos con 1 año de diferencia, el intervalo de vigilancia podrá ampliarse a los 3 años. Para los pacientes con displasia de bajo grado en los que se ha descartado una lesión avanzada, se recomienda la vigilancia anual.

Algoritmo terapéutico propuesto para los pacientes con esófago de Barrett



EB: esófago de Barrett; DBG: displasia de bajo grado; DAG: displasia de alto grado

Técnicas

La práctica actual de la vigilancia endoscópica en los pacientes con esófago de Barrett tiene limitaciones. Las biopsias se toman al azar y muestran solamente un 4 a 6% de la superficie del epitelio metaplásico, aunque se sabe que las lesiones displásicas y cancerosas del segmento del esófago de Barrett tienen una distribución focal y desigual. Más recientemente, el perfeccionamiento de las técnicas por imágenes ha mejorado la eficiencia y la precisión de la vigilancia endoscópica.

Aunque la mayoría de estas técnicas no ha sido directamente comparada con la endoscopia estándar, los resultados preliminares sobre el uso de imágenes de banda estrecha (cromoendoscopia electrónica) y endomicroscopia láser confocal señalan una tasa de precisión elevada (85 a 92%) en el diagnóstico de neoplasia en los pacientes con esófago de Barrett. Los resultados preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado, de sección cruzada, que incluyó 123 pacientes con esófago de Barrett, mostró que, comparado con la estrategia de realizar biopsias en 4 cuadrantes, cada 2 cm., utilizando la endoscopia de alta definición, el uso de biopsias dirigidas guiadas por imágenes de banda estrecha identificó proporciones similares de pacientes con lesiones metaplásicas (85% en cada procedimiento) y neoplásicas (71% con biopsias dirigidas y 55% con las biopsias de 4 cuadrantes), pero cada procedimiento incluyó menor número de muestras de biopsia (3,6 vs. 7,6).

Manejo
Intervenciones antirreflujo

En los pacientes con esófago de Barrett, las intervenciones antirreflujo están destinadas a controlar los síntomas de reflujo y promover la curación de la mucosa esofágica. Los datos que muestran que estas intervenciones antirreflujo reducen el riesgo de carcinoma de esófago en estos pacientes son insuficientes Las indicaciones de la cirugía antirreflujo en pacientes con esófago de Barrett son las mismas que para los pacientes con reflujo crónico (por ej., la falta de respuesta o la incapacidad de tolerar los inhibidores de la bomba de protones); la presencia del esófago de Barrett no debe ser vista como una indicación de cirugía antirreflujo. En un estudio multicéntrico europeo, 554 pacientes con síntomas de reflujo crónico, incluyendo 60 pacientes con esófago de Barrett, fueron asignados al azar a la cirugía antirreflujo laparoscópica o al tratamiento farmacológico con un inhibidor de la bomba de protones (20 a 40 mg de esomeprazol por día, ajustado de acuerdo a los síntomas). A los 3 años, los síntomas y la estimación de la calidad de vida no fueron significativamente diferentes entre ambos grupos, aunque el grupo quirúrgico tuvo un mejor control del pH esofágico. No se estudió la progresión del esófago de Barrett. El objetivo principal de ambos tratamientos fue el control de los síntomas; no se recomienda el monitoreo sistemático del pH de 24 horas para documentar la normalización de la exposición del esófago al ácido.

Mientras que algunos estudios retrospectivos de cohorte han mostrado asociaciones entre el tratamiento de supresión ácida más riguroso (con inhibidores de la bomba de protones) y una disminución del riesgo o retraso en la progresión a neoplasia, los datos son inconsistentes. La terapia con inhibidores de la bomba de protones no siempre logra la regresión del epitelio metaplásico. Por otra paree, un metaanálisis de 34 estudios de intervenciones antirreflujo en pacientes con esófago de Barrett no mostró diferencias significativas en el riesgo de cáncer de esófago en los pacientes sometidos a la cirugía antirreflujo y los que recibieron tratamiento médico.

Manejo del esófago de Barrett neoplásico

El tratamiento de erradicación endoscópica multimodal consiste en la eliminación de las lesiones neoplásicas visibles por medio de la resección endoscópica de la mucosa seguido de la erradicación de la metaplasia del epitelio restante mediante técnicas de ablación de la mucosa, como la terapia fotodinámica, la ablación por radiofrecuencia, la crioablación y la coagulación con argón/plasma. La resección mucosa endoscópica ha sido utilizada tanto para fines diagnósticos como terapéuticos. Como una herramienta de diagnóstico, este procedimiento ha demostrado ser superior a las biopsias de la mucosa dando como resultado un cambio en el diagnóstico histológico y el manejo clínico en aproximadamente el 25% de los pacientes.

Los pacientes con esófago de Barrett que tienen más probabilidades de beneficiarse con la erradicación endoscópica son aquellos con adenocarcinoma de esófago limitado a la mucosa y las personas con displasia de alto grado. Tradicionalmente, ha sido el principal tratamiento para los pacientes con displasia de alto grado, debido a la elevada prevalencia de adenocarcinoma de esófago coexistente (hasta un 40% en algunas series quirúrgicas) y un riesgo elevado de progresión de la displasia de alto grado hacia el cáncer. Sin embargo, una revisión sistemática reciente mostró una prevalencia de 12,7% de cáncer de esófago en los pacientes sometidos a esofagectomía por displasia de alto grado, una prevalencia inferior a las estimaciones previas. En ausencia de visualización endoscópica de lesiones en mucosas anormales, la prevalencia disminuyó a 3,0%. Por otra, el epitelio metaplásico puede reaparecer después de la eliminación de la totalidad del segmento de esófago de Barrett por medio de la esofagectomía subtotal radical; en una serie de casos quirúrgicos, el 47% de los pacientes posteriormente mostró evidencia de esófago con columnas de Barrett. Por otra parte, incluso en centros especializados, la realización de la esofagectomía se asocia con morbilidad (con complicaciones en el 30 a 50% de los pacientes, incluidas las complicaciones cardíacas, neumonía, y dehiscencia o estenosis de la sutura) y mortalidad (1a 5%).

El tratamiento endoscópico para la erradicación de la displasia de alto grado está avalado por los resultados de dos estudios aleatorizados y controlados. En un ensayo con 208 pacientes, la proporción de pacientes en los que la displasia de alto grado no recidivó pasados los 5 años fue significativamente mayor en el grupo de pacientes asignados al azar al tratamiento fotodinámico y omeprazol (20 mg, 2 veces por día) que en el grupo asignado al azar al omeprazol solo (77% vs. 39%); el grupo tratado con fotodinamia también tuvo índices más bajos de progresión al cáncer (15% vs. 29%), aunque el ensayo no fue diseñado para probar este resultado. En un estudio multicéntrico, falso controlado con placebo con 63 pacientes, la tasa de erradicación completa de displasia de alto grado fue significativamente mayor en el grupo de pacientes tratados por campos de radiofrecuencia que en el grupo control (81% vs. 19%), como así la tasa de erradicación completa del esófago de Barrett entero (74% vs. 0%). En los pacientes con adenocarcinoma de esófago, la erradicación mediante terapia endoscópica debe ser considerada solamente para aquellos con la enfermedad limitada a la mucosa, en los que la tasa de metástasis en los ganglios linfáticos es extremadamente baja (≤ 3%); una vez que el cáncer invade la submucosa, el riesgo de nódulos linfáticos metastásicos aumenta de 20 a 25%. En una cohorte de más de 200 pacientes con adenocarcinoma de esófago limitado a la mucosa que fueron seguidos durante un promedio de 5,1 años después de la erradicación endoscópica, la supervivencia a los 5 años fue del 87%.

En la actualidad, no se recomienda el tratamiento de erradicación endoscópica para los pacientes con esófago de Barrett sin displasia. Debido al bajo riesgo global de adenocarcinoma de esófago en los paciente con esófago de Barrett, si el procedimiento se considera preventivo, se calcula que el número de pacientes que necesitan ser tratados para evitar 1 caso de adenocarcinoma de esófago serían 250 o más. Por otra parte, las complicaciones potenciales de la terapia de erradicación endoscópica (un general, con una tasa de complicaciones del 10 al 15%, como dolor precordial, odinofagia, estenosis, perforación y sangrado) y la falta de pruebas de que el tratamiento de erradicación endoscópica impide el desarrollo de cáncer y de que la erradicación sea duradera subrayan la necesidad de más datos.

Áreas de incertidumbre

Se carece de datos de ensayos controlados y aleatorizados para evaluar los beneficios de programas de pesquisa para detectar el esófago de Barrett en los pacientes con reflujo gastroesofágico o de la vigilancia mediante exámenes endoscópicos de los pacientes con diagnóstico de esófago de Barrett. También faltan datos de ensayos controlados con placebo o falso controlados de los efectos de los tratamientos médico, quirúrgico o endoscópico y sobre la incidencia y la mortalidad del adenocarcinoma de esófago. Asimismo, todavía no han quedado establecidas cuáles son las mejores técnicas y los intervalos más adecuados para aplicar en la vigilancia de los pacientes con y sin displasia. Aunque los estudios epidemiológicos y experimentales han sugerido un potencial papel preventivo del cáncer de esófago de los fármacos antiinflamatorios no esteroides, la aspirina, y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2, todavía no se han hecho grandes ensayos aleatorizados que lo confirmen o descarten.

En la actualidad, está en curso un ensayo aleatorizadio y controlado que investiga los efectos del tratamiento con aspirina e inhibidores de la bomba de protones sobre la progresión neoplásica en los pacientes con esófago de Barrett (ClinicalTrials.gov número, NCT00357682).

Teniendo en cuenta el riesgo global bajo de progresión neoplásica del esófago de Barrett, se ha despertado el interés en los biomarcadores que puedan identificar a las personas que tienen un riesgo en particular, de desarrollar cáncer. Entre los biomarcadores que pueden considerarse indicativos de progresión neoplásica están las anormalidades de los genes supresores tumorales CDKN2A (que codifica al inhibidor de la cinasa ciclina dependiente p16INK4a), el TP53 (que codifica la proteína tumoral p53) y la presencia de tetraploidía o de aneuploidía en las células epiteliales. En dos grandes estudios prospectivos, la incidencia acumulada de adenocarcinoma de esófago, después de 5 años de seguimiento de los pacientes con esófago de Barrett fue 43% en los portadores de aneuploidía, 56% en los pacientes con tetraploidía, y 5% en los pacientes sin aneuploidía o tetraploidía. Sin embargo, se necesitan datos de grandes estudios prospectivos para confirmar el valor predictivo de estos y otros marcadores, por lo que en la actualidad no se utilizan de rutina en la práctica clínica.

Guías

Las guías para el manejo del esófago de Barrett han sido publicados por el American College of Gastroenterology, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy, the British Society of Gastroenterology, the French Society of Digestive Endoscopy and the Society for Surgery of the Alimentary Tract.

Conclusiones y recomendaciones

Los pacientes con esófago de Barrett, como el paciente aquí presentado, deben ser informados de que están en mayor riesgo de desarrollar un adenocarcinoma de esófago, pero que este riesgo es bajo. Al tratamiento de supresión ácida (inhibidores de la bomba de protones), la cirugía antirreflujo o ambos, son útiles parra el control de los síntomas de reflujo y la curación de la esofagitis erosiva en pacientes con esófago de Barrett, pero actualmente no hay pruebas concluyentes de que estas terapias reduzcan el riesgo de progresión neoplásica. Para la mayoría de los pacientes con esófago de Barrett se recomienda la vigilancia endoscópica y la toma sistemática de biopsias, pero la toma de decisiones debe tener en cuenta la edad del paciente, las enfermedades concomitantes, la esperanza de vida y la falta de pruebas concluyentes de que la vigilancia reduce la mortalidad por adenocarcinoma de esófago.

En los pacientes con esófago de Barrett sin displasia que después de al menos 2 exámenes endosdcópicos (uno por año) no tienen signos de progresión de la enfermedad, los períodos de vigilancia pueden extender a 3 años. En los pacientes con displasia de alto grado, deben entrar en consideración las terapias endoscópicas o la resección quirúrgica.

♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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