Urología
Modos menos invasivos para eliminar los cálculos en los riñones y los uréteres
Mary K. SaMplaSKi, MD*; Brian H. Irwin, MD** y MiHir DeSai, MD***, Febrero 2010
Las intervenciones menos invasivas para la urolitiasis del tracto superior son la litotricia extracorpórea con ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea. Cada una tiene ventajas y desventajas, dependiendo de la localización, tamaño y composición del cálculo, y de la anatomía renal, los hábitos corporales y las comorbilidades del paciente.
No todos los cálculos requieren intervención
En los Estados Unidos, del 10 al 15% de la población desarrolla un cálculo en algún momento de su vida [1, 2], y este número está aumentando [3]. No todos ellos requieren una intervención (tabla 1).
TABLA 1. Manejo agudo del cólico renal...
En un paciente que presenta síntomas de obstrucción urinaria o sepsis, la decisión de intervenir es obvia. Los cálculos que obstruyen el flujo de la orina a menudo causan síntomas, debido a la distensión del uréter, la pelvis renal o la cápsula renal, con un patrón relativamente predecible y característico de dolor que se origina en el flanco y con frecuencia se irradia a la ingle, el testículo o los labios. Además. los cálculos de estruvita (coraliformes) no tratados, resultantes de una infección, pueden conducir a una sepsis que, en potencia, puede ser mortal.
Sin embargo, en los pacientes con cálculos asintomáticos, la decisión puede no ser clara. Cerca del 32% de quienes los tienen llegan a desarrollar síntomas en los siguientes 2,5 años, lo cual aumenta al 49% a los 5 años [3]. De los aquellos que desarrollan síntomas, la mitad requerirá un procedimiento para remover el cálculo, mientras que el resto expulsará el cálculo agresor de manera espontánea [3].
Si queda incluso un fragmento pequeño del cálculo en el riñón, después de la cirugía o de otra intervención, se puede formar de nuevo un cálculo grande, y en última instancia, deteriorar la función de esa unidad renal. Por esta razón, la mayoría de los cálculos renales deben ser tratados, o por lo menos seguidos, para detectar signos de progresión, con estudios seriados de imagenología.
En la actualidad, aunque a algunos pacientes se les da seguimiento con estudios radiológicos de riñón-uréter-vejiga, casi todos se someten a tomografía computarizada, que tiene las ventajas de delimitar con claridad la localización y el tamaño del cálculo, y establecer la presencia de cálculos ureterales pequeños y de hidronefrosis, así como su magnitud.
Si el paciente no presenta síntomas refractarios relacionados con obstrucción, y no hay signos de infección o de daño parenquimatoso, es razonable la observación con un seguimiento estricto. Sin embargo, la infección con obstrucción del tracto urinario, urosepsis, dolor o vómito intratables, lesión renal aguda, obstrucción en un riñón solitario o trasplantado, o cálculos que obstruyen bilateralmente, son todos indicaciones para una intervención urgente. Además, por su ocupación algunos pacientes que tienen cálculos asintomáticos deben ser sometidos a evaluación y tratamiento. Ejemplos de ello son los pilotos de aerolíneas y los soldados, en quienes un episodio de cólico renal intratable podría resultar peligroso.
Cálculos en mujeres
Las mujeres que están embarazadas o en edad fértil, y tienen un cálculo renal asintomático, no presentan un mayor riesgo de crecimiento del mismo y, por lo tanto, deben ser tratadas igual que cualquier otro paciente, excepto que para la obtención de imágenes se debe utilizar la ultrasonografía, con el fin de minimizar la exposición a la radiación. Debe ser enviada la orina para cultivo. Entre el 50 y el 80% de estas pacientes expulsarán sus cálculos de forma espontánea con hidratación y analgesia [4].
Se puede hacer una nefrostomía percutánea y colocación de endoprótesis ureterales (stents), si se requiere una intervención, para exponer a la paciente a la menor dosis posible de anestesia o radiación [5].
También se ha demostrado que la extracción ureteroscópica del cálculo en las pacientes embarazadas no ocasiona complicaciones relacionadas con el embarazo, e implica una mínima exposición fluoroscópica [6].
Aunque la litotricia se ha utilizado de forma inadvertida en pacientes embarazadas, su uso rutinario en estas mujeres sigue estando contraindicado [7].
Terapia médica expulsiva
Se puede intentar un manejo conservador, que consiste en hidratación oral o intravenosa y analgesia, en pacientes con cálculos renales cuya condición es por lo demás estable. De manera típica, la hidratación intravenosa se administra a una velocidad de mantenimiento [8]. La analgesia se puede suministrar tanto con medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como con narcóticos, aunque los AINES, en particular el ketorolaco, proporcionan el mejor control del dolor [9].
Los bloqueadores de los canales de calcio y los alfa inhiben los espasmos del uréter y promueven la expulsión espontánea de los cálculos ureterales [10]. Comparados con la hidratación sola, se ha demostrado que el nifedipino promueve un incremento absoluto del 9% en las tasas de expulsión del cálculo, y los bloqueadores alfa han producido un incremento absoluto del 29% [11]. Estos medicamentos se pueden administrar en conjunto con corticosteroides para reducir el edema ureteral, que puede contribuir a la retención del cálculo en el uréter [12].
Hasta la fecha, la terapia médica expulsiva está bien establecida únicamente para los cálculos en la parte inferior (distal) del uréter. La aplicabilidad de este tratamiento para los cálculos en el uréter proximal y en el riñón todavía está siendo investigada. En los pacientes que tienen cálculos menores de 1 cm de diámetro y cuyos síntomas están bajo control, la observación con terapia médica expulsiva puede ser apropiada. Sin embargo, después de cuatro semanas está indicada la intervención, ya que aumenta el riesgo de complicaciones y deterioro renal.
La cirugía de los cálculos se ha vuelto poco común
La mayoría de los pacientes con cálculos sintomáticos en el tracto superior eran sometidos a litotomía quirúrgica abierta antes de la aparición de la litotricia y la ureteroscopia (ver adelante). Se efectuaron muchas variantes de pielolitotomía y nefrolitotomía, incluso cirugía de banco con autotrasplante (es decir, extraer el riñón, retirar el cálculo y luego reimplantar el riñón). Sin embargo, la litotricia y la extracción ureteroscópica han reducido de manera drástica el papel de la cirugía abierta de los cálculos: en la actualidad se practica solamente en el 0,3 al 0,7% de los casos [13, 14].
La cirugía laparoscópica para los cálculos renales también se practica rara vez. Aunque casi todos los tipos de procedimientos para los cálculos se han llevado a cabo por vía laparoscópica [15-19], esta estrategia está indicada tan solo en situaciones en las que se espera que la litotricia o el tratamiento ureteroscópico fracasen.
Cálculos urinarios: elección de la intervención En la urolitiasis del tracto superior, las intervenciones menos invasivas prácticamente han reemplazado a la cirugía de litotomía clásica. La elección de la intervención depende del tamaño, el número y la localización del cálculo o los cálculos, del tipo de cálculo presente y de los factores del paciente.
Opciones menos invasivas
Litotricia para cálculos renales pequeños
La litotricia desintegra los cálculos urinarios. En este procedimiento ambulatorio no invasivo, un generador crea una onda de choque, que se propaga hacia un foco fijo centrado en el cálculo (figura 1).
Poco después de que llegó a estar disponible, la litotricia se volvió inmensamente popular, debido a su capacidad de fragmentar los cálculos sin cirugía. El tratamiento ureteroscópico ha desempeñado un papel más importante en los últimos años, por ser más versátil, pero la litotricia sigue siendo el tratamiento más común para la urolitiasis.
Ventajas, usos. En general, la litotricia está indicada para los cálculos renales menores de 2 cm [20], en especial para los que no están localizados en el cáliz, en el polo inferior. Es más efectiva para los cálculos en la pelvis renal (76% de los pacientes quedan libres de cálculos), y menos efectiva para los cálculos en el polo inferior (59% libres de cálculos) [21]. Por esta razón, de los cálculos que se encuentran en el polo inferior, solo los que miden menos de 1 cm de diámetro son tratados con litotricia.
En el pasado, la litotricia también se prefería en los pacientes que tenían cálculos en el uréter proximal, un área que técnicamente era de difícil acceso con un ureteroscopio. Los avances recientes en el diseño del ureteroscopio casi han eliminado esta dificultad.
Desventajas. La litotricia puede lesionar cualquier estructura en la trayectoria de la onda de choque, y producir sangrado, inflamación o perforación. También es posible que ocasione alteraciones en la transmisión de la señal eléctrica cardíaca, que conducen a arritmias cardíacas durante el tratamiento.
Los problemas a largo plazo incluyen un posible vínculo entre la litotricia y el desarrollo de diabetes e hipertensión [22]. La litotricia está contraindicada en el embarazo y en los estados coagulopáticos, y es menos efectiva en los pacientes con obesidad mórbida.
Es más probable que la litotricia fracase si la distancia de la piel al cálculo es mayor de 10 cm, si el polo inferior forma un ángulo agudo con el uréter o si el índice de masa corporal es superior a 30 kg/m2 (es decir, si el paciente es obeso) [23].
Nefrolitotomía percutánea para cálculos grandes o coraliformes
La nefrolitotomía percutánea es altamente efectiva para los cálculos renales, pero se asocia con más complicaciones que la litotricia o la ureteroscopia.
Consiste en introducir una aguja en el sistema colector del riñón a través de la piel y dilatar luego el tracto cerca de 1 cm. Luego se colocan los instrumentos a través de ese tracto, para desintegrar y eliminar los cálculos. En contraste con la laparoscopia, no se utiliza insuflación; el tracto percutáneo proporciona un acceso directo al riñón para la extracción del cálculo.
Ventajas, usos. Los resultados de la nefrolitotomía percutánea son uniformemente favorables a través de un amplio espectro de tamaños, composiciones y localizaciones de los cálculos. Está indicada en los pacientes que tienen cálculos renales o ureterales mayores de 2 cm, o cálculos de más de 1 cm en el polo inferior (figura 1) [24, 25].
Los cálculos coraliformes, por lo común asociados con infección, conducen a la destrucción renal, con un riesgo significativo de morbilidad e incluso de muerte si no se tratan [26]. Como estos deben ser eliminados por completo, y a menudo es difícil o imposible hacerlo con ureteroscopia o litotricia, la nefrolitotomía percutánea es el tratamiento de primera línea [24].
Desventajas. La nefrolitotomía percutánea es invasiva y conlleva los riesgos asociados de cualquier procedimiento quirúrgico mayor, como sepsis, hematoma o hemorragia perirrenal, y lesiones accidentales de los órganos adyacentes, pleura, pulmones, intestino o bazo.
La ureteroscopia ha mejorado
Con las mejoras en el diseño, el tratamiento con ureteroscopia flexible y semirrígida se ha convertido en una de las principales opciones para los cálculos urinarios, incluso para aquellos que están en el riñón (figura 1).
Ventajas, usos. La ureteroscopia ofrece un bajo riesgo de complicaciones (similar al de la litotricia), y los porcentajes libres de cálculos se aproximan a los de la nefrolitotomía percutánea para los cálculos renales de tamaño pequeño a moderado [27, 28]. Los resultados son mejores para los cálculos de menos de 1 cm, y se observan fragmentos residuales con los más grandes.
Los nuevos ureteroscopios flexibles, que se doblan hasta 270°, permiten que los cálculos en el polo inferior sean tratados en forma exitosa [29]. En conjunto con la litotricia con láser, la ureteroscopia se puede utilizar para tratar con éxito cálculos duros (densidad > 1.000 unidades Hounsfield), cálculos en pacientes obesos y cálculos refractarios a la litotricia.
Las tasas de complicaciones y segundos procedimientos son bajas, y comparada con la litotricia, la ureteroscopia toma menos tiempo para desalojar el cálculo [30]. La ureteroscopia también se puede utilizar para tratar los cálculos en riñones con anatomía compleja, en los que una mala eliminación de los fragmentos puede ser un problema [28]. Asimismo, es posible emplearla en pacientes coagulopáticos, embarazadas o con obesidad mórbida, en quienes la litotricia o la nefrolitotomía percutánea son menos efectivas o están contraindicadas.
Desventajas. Cabe destacar que la ureteroscopia es una técnica quirúrgica, y los mejores resultados los obtienen los cirujanos con más experiencia [31].
Las complicaciones de la ureteroscopia incluyen estenosis ureteral, perforación, lesión térmica, avulsión, intususcepción, infección o steinstrasse (obstrucción con fragmentos de cálculos). Además, después de la ureteroscopia con frecuencia se coloca una endoprótesis ureteral temporal, que puede causar incomodidad y requiere un procedimiento menor complementario para su extracción.
Factores que afectan la elección del tratamiento
Tamaño y localización del cálculo
Los predictores más importantes de la expulsión espontánea de los cálculos ureterales son el tamaño y la localización. En general, los cálculos pequeños tienen mayor probabilidad de ser expulsados de forma espontánea que los grandes, y los cálculos dístales tienen más posibilidades de ser expulsados que los cálculos más proximales en el tracto urinario.
Los cálculos se clasifican, en general, como ureterales (proximales, mediales o dístales) o renales (pélvicos o caliciales), dependiendo de su localización.
En el uréter. La mayoría de los cálculos ureterales menores de 5 mm de diámetro se expulsan de manera espontánea en el curso de cuatro semanas después de la aparición de los síntomas [25, 32]. En los pacientes que tienen cálculos de menos de 1 cm, cuyo dolor está controlado y que no presentan ninguna evidencia de sepsis o insuficiencia renal, un período de observación es una opción razonable [11]. Se ha demostrado que medicamentos como la tamsulosina y el nifedipino reducen la necesidad de analgesia y el tiempo de expulsión del cálculo [33, 34].
La litotricia y la ureteroscopia son las dos principales intervenciones para los cálculos ureterales.
Sin tener en cuenta el tamaño, los cálculos en el uréter por lo general pueden ser eliminados mediante ureteroscopia. Esto puede implicar una litotricia con láser o neumática dentro del uréter o la simple recuperación del cálculo intacto en la cesta ureteroscópica. La litotricia in situ es una opción para los cálculos ureterales proximales y puede ser preferida por los pacientes que desean evitar la colocación de una endoprótesis ureteral en el momento de la intervención. La nefrolitotomía percutánea se reserva para los cálculos ureterales proximales grandes (> 2 cm) o impactados, o para los casos en los que la ureteroscopia ha fracasado [35].
Para los cálculos en el uréter proximal, no se ha demostrado ninguna diferencia en las tasas de expulsión del cálculo entre la litotricia y la ureteroscopia. Para los cálculos proximales de menos de 1 cm, la litotricia tiene una tasa libre de cálculos más alta, y para los cálculos mayores de 1 cm, se ha demostrado que la ureteroscopia tiene tasas superiores libres de cálculos [11].
Para los cálculos ureterales mediales y dístales de todos los tamaños, se ha demostrado que la ureteroscopia tiene tasas superiores libres de cálculos, aunque la diferencia es estadísticamente significativa tan solo para los cálculos dístales [11].
En el riñón. Los cálculos renales grandes (> 2 cm) o coraliformes dentro del sistema colector renal se tratan mejor con nefrolitotomía percutánea, mientras que los cálculos renales menores de 1 cm, en general se pueden tratar con ureteroscopia o con litotricia.
Los cálculos dentro del sistema colector renal, que miden entre 1 y 2 cm de diámetro, se pueden tratar con ureteroscopia, litotricia, nefrolitotomía percutánea o una combinación, dependiendo de la localización y la composición del cálculo, y del deseo del paciente.
Composición del cálculo
Los cálculos de cistina y los de oxalato de calcio son duros, con una densidad superior a 1.000 unidades Hounsfield. La litotricia tiene un alto índice de fracasos con este tipo de cálculos [36].
Los cálculos de ácido úrico son más blandos y no se visualizan bien en las imágenes de rayos X. Aunque técnicamente es factible realizar una litotricia con guía ultrasonográfica, la mayoría de los profesionales prefieren utilizar la fluoroscopia para localizar el cálculo. Por esta razón, los pacientes con cálculos radiolúcidos (es decir, cálculos de ácido úrico) tampoco son buenos candidatos para la litotricia.
Los cálculos de estruvita (coraliformes), por definición, están infectados con bacterias que residen dentro del mismo cálculo. Por lo tanto, es imperativo eliminar todos los fragmentos del cálculo durante el tratamiento, para prevenir la sepsis y la reformación del cálculo. Con el tiempo, un cálculo coraliforme que no ha sido tratado conducirá a una falla de la unidad renal.
Aunque la litotricia, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea pueden utilizarse todas para tratar los cálculos coraliformes, la nefrolitotomía percutánea tiene el mejor porcentaje libre de cálculos (78%), y la litotricia tiene el más bajo (54%) [24]. Por lo tanto, se recomienda la nefrolitotomía percutánea como el primer tratamiento para estos cálculos, y cuando se utiliza la terapia combinada, debe hacerse al final la nefrolitotomía percutánea, para garantizar que el cálculo sea removido completamente [24]. Si se va a emplear la litotomía, se debe hacer por adelantado el drenaje de la unidad renal, ya sea con nefrostomía percutánea o con una endoprótesis ureteral, para garantizar que se expulsen todos los fragmentos infectados del cálculo [24].
Prevención de recurrencias
Las anomalías metabólicas que aumentan el riesgo de urolitiasis se pueden identificar y tratar hasta en 95% de los pacientes que forman cálculos recurrentes [37]. La mayoría de estos pacientes requieren modificaciones simples de la dieta, y solo un 15% tratamiento farmacológico (para obtener más información sobre este tema, ver la revisión hecha por el Dr. Phillip Hall [38]). Como la urolitiasis es común y a menudo recurrente, las intervenciones apropiadas, combinadas con la profilaxis dietética, debe minimizar la morbilidad del paciente y preservar la función renal.
Copyright © 2009, The Cleveland Clinic Foundation. Todos los derechos reservados. Este artículo se publicó originalmente en inglés en el Cleveland Clinic Journal of Medicine (Clev Clin J Med 2009;76(10):592-598). Este artículo es una traducción de inglés al español y tal traducción se deberá tener en cuenta al leerlo. Este artículo se proporciona con propósitos educativos tal como se presenta. The Cleveland Clinic Foundation (CCF) y El Hospital no garantizan la exactitud, suficiencia, integridad o disponibilidad de la información y no son responsables por errores u omisiones, o por los resultados obtenidos del uso de tal información incluida en el contenido autorizado. CCF y El Hospital no dan ninguna garantía expresa o implícita, lo que incluye, pero no se limita a, garantía de potencial comercial o capacidad para un propósito o uso particular. En ningún caso CCF o El Hospital son responsables por cualquier daño o perjuicio indirecto, especial o consiguiente en relación con el uso del contenido autorizado por parte de suscriptores u otros.
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Acerca del autor
Mary K. SaMplaSKi, MD*; Brian H. Irwin, MD** y MiHir DeSai, MD***,
*Glickman Urological and Kidney Institute, Cleveland Clinic. **Profesor Asistente de Cirugía, División de Urología, University of Vermont College of Medicine, Burlington, VT. ***Profesor de Urología, Institute of Urology, University of Southern California, Los Angeles. *El autor ha revelado que recibe honorarios por consultoría de las empresas Baxter y Hansen Medical, y posee acciones en Hansen Medical.
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