Los 'stent' recubiertos pueden causar aneurismas coronarios asintomáticos

Un trabajo coordinado por Fernando Alfonso, de la Unidad de Cardiología

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ESPAÑA
Los 'stent' recubiertos pueden causar aneurismas coronarios asintomáticos

Las endoprótesis liberadoras de fármacos son seguras y eficaces si se implantan en los pacientes en los que están indicadas. Un estudio llevado a cabo por especialistas del Hospital Clínico de Madrid apunta a que en un pequeño porcentaje de los casos pueden aparecer aneurismas coronarios en pacientes asintomáticos.

Clara Simón Vázquez - Viernes, 26 de Junio de 2009 - Actualizado a las 00:00h.

llaves conceptuales:
1. La aparición de aneurismas coronarios es rara: 1,25 por ciento de los pacientes durante su seguimiento
2. El tratamiento habría que implantarlo en pacientes que ya han sufrido complicaciones generadas por el aneurisma, sobre todo trombosis

Intervencionista del Hospital Clínico San Carlos, muestra que tras la implantación de endoprótesis farmacoactivas pueden aparecer aneurismas coronarios en pacientes asintomáticos. "Los aneurismas coronarios se han detectado de forma poco común después de efectuar diversos tipos de intervenciones coronarias percutáneas y su incidencia, tras la implantación de un stent metálico convencional, no está completamente establecida pero parece ser muy baja y desconocemos la incidencia de los aneurismas en los stent farmacoactivos", ha explicado a Diario Médico Alfonso, cuyo trabajo se publica en el último número de The Journal of the American College of Cardiology.

Lo que sí se sabe es que estos últimos dispositivos son por definición activos a nivel vascular y pueden afectar, en mayor medida, al comportamiento dinámico de la pared coronaria. Así, "de forma análoga a su potente efecto antiproliferativo, puesto que se emplean para reducir la proliferación neointimal y la aparición de reestenosis, pueden condicionar una endotelización retrasada del stent, con lo que sus componentes metálicos no se cubren por el endotelio, permanecen más tiempo en contacto directo con el torrente sanguíneo, y esto puede condicionar un mayor riesgo de trombosis tardía".

Por otra parte, fenómenos muy similares, pero de un grado mucho menor, como la falta de aposición o contacto del stent sobre la pared arterial, son claramente más frecuentes tras la implantación de endoprótesis farmacoactivas.

Este fenómeno y lo que podría ser su expresión más grave, el aneurisma coronario, parecen deberse a un problema de remodelado positivo del vaso, donde la arteria se dilata y se separa del stent que no se modifica. A su vez, esto puede deberse al efecto activo del fármaco en la pared arterial o a fenómenos de hipersensibilidad y finalmente pueden incrementar el riesgo de trombosis. En cualquier caso, "en nuestra experiencia la aparición de aneurismas coronarios es rara: 1,25 por ciento de los pacientes durante su seguimiento".

Muchos aneurismas se han detectado a partir de estudios angiográficos tardíos de pacientes completamente asintomáticos. En estos casos "no parece adecuado sugerir tratamientos agresivos, ya que podrían contemplarse en pacientes con aneurismas muy grandes. Sí es importante, sin embargo, asegurarse de que estos pacientes mantienen el tratamiento de doble antiagregación (aspirina y clopidogrel) por tiempo indefinido".

En la experiencia del grupo de Alfonso ningún paciente con doble antiagregación ha sufrido problemas a pesar de haber desarrollado un aneurisma coronario. Otro dato que favorece un tratamiento conservador es que, en algunos casos, estos aneurismas llegan a desaparecer durante un seguimiento prolongado. "Nosotros hemos confirmado esta posibilidad en algunos pacientes utilizando ecografía intracoronaria que nos permite ver mejor la relación entre el stent y la pared coronaria.

Dilatación con balón
Por eso, el tratamiento habría que implantarlo en pacientes que ya han sufrido complicaciones generadas por el aneurisma, sobre todo trombosis. En algunos casos la dilatación con un catéter balón de calibre superior al inicialmente seleccionado durante la implantación del stent puede llegar a conseguir un contacto completo entre el stent y la pared arterial.Otras veces la mejoría es tan solo parcial. Es importante una intervención urgente en pacientes que presentan una trombosis brusca del aneurisma. Finalmente, en pacientes con aneurismas muy grandes, en los que su tamaño se visualiza mejor con ecografía intracoronaria, puede estar indicado un abordaje profiláctico.

También hay que destacar que algunos investigadores sugieren la cirugía coronaria, mientras que otros grupos proponen intentar ocluir el aneurisma, inyectando material trombogénico en su interior o bien excluyéndolo de la circulación con endoprótesis especiales con paredes forradas de material impermeable. Por el momento, la experiencia es anecdótica. "Nosotros no hemos tenido que considerar estas últimas formas de tratamiento".

Otras veces los aneurismas coronarios se presentan en un borde del stent, mientras que en el otro extremo se desarrolla una reestenosis. "Estas se deben tratar de forma convencional mediante la implantación de otro stent farmacoactivo".n
(JJAC; DOI: 10.1016/ jjacc 2009.01.069).

Seguridad
A pesar de las informaciones surgidas hace unos años sobre el aumento del riesgo de trombosis tardía que aparecía en sujetos a los que se les había implantado una endoprótesis farmacoactica, Fernanado Alfonso, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, ha destacado que son muy seguros y extremadamente eficaces para reducir la aparición de reestenosis a largo plazo.Según el cardiólogo, proporcionan una herramienta de inestimable valor para el cardiólogo intervencionista que ha logrado reducir la aparición de recurrencias en sus pacientes.No obstante, "los datos de nuestro trabajo indican que en presencia de una complicación tardía en un paciente portador de los mencionados stent, es preciso pensar y descartar este fenómeno como una posible causa subyacente".