22 JUN 09 | Serie Miastenia Gravis
Miastenia ocular, diagnóstico y tratamiento
Informe sobre el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la miastenia ocular.
Dres. Luchanok U, Kaminski HJ.
Current Opinion in Neurology 2008, 21:8–15.
Introducción
La miastenia grave (MG) es un trastorno autoinmune generalmente causado por anticuerpos contra el receptor de acetilcolina AChR del músculo esquelético produciendo un compromiso de la transmisión neuromuscular.
La MG puede afectar a cualquier músculo esquelético, pero tiene predilección por los músculos del ojo.
Casi todos los pacientes con MG tienen manifestaciones oculares y en muchos casos constituye la única localización llamada miastenia ocular (MO).
MO
La mitad de los pacientes que tienen MO desarrollan la forma generalizada al término de 6 meses, pero si después de 2 años solamente manifiestan MO, es muy probable que la enfermedad se limite a ese territorio solamente.
Una de las características de la MG es la variabilidad de los síntomas desde episodios severos hasta la remisión completa. La ptosis palpebral puede ser uni o bilateral y puede ser diferente entre uno y otro párpado. Debido a la ley de Hering de igual inervación, cuando la MO es unilateral, el paciente tiende a elevar los párpados lo que produce irritación en el ojo sano por exposición al ambiente.
La MG es la única consideración diagnóstica en un paciente con ptosis palpebral de intensidad variable e indolora. Las pupilas no se modifican en la MG y esto la diferencia del síndrome de Claude Bernard Horner. Los trastornos del encéfalo generalmente se asocian con patología del sistema nervioso central.
La segunda manifestación más frecuente de la MO es la visión doble y borrosa por paresia del músculo ocular externo que se puede asociar con inestabilidad en la marcha. Estos síntomas mejoran al cerrar el ojo. Existen movimientos sacádicos.
La oftalmopatía de la enfermedad de Graves puede imitar a la MO, pero la ptosis palpebral está ausente.
Ambos sexos están afectados, pero en las mujeres aparece alrededor de los 20 años mientras que en los hombres lo hace después de los 40 años.
Pruebas diagnósticas
El diagnóstico de la MO se basa sobre el interrogatorio y el examen clínico, pero muchas veces se requiere completar el diagnóstico con pruebas especiales. Ante una prueba de resultado impreciso, la clínica es prioritaria.
Prueba de edrofonio
Esta prueba consiste en la infusión intravenosa de edrofonio que inhibe a la acetilcolinesterasa (AChE). La dosis inicial es de 1mg, seguida de una infusión durante varios minutos hasta observar mejoría de los síntomas. La máxima administración total es de 10 mg, pero en general se produce una respuesta favorable con no más de 7 mg. La prueba del edrofonio tiene una sensibilidad que se aproxima al 95%, pero no es específica ya que se puede observar la respuesta en otros trastornos de neurotransmisión como el síndrome de Lambert–Eaton, el de Guillain–Barre, las neuropatías craneales compresivas y las patologías del encéfalo.
La prueba del edrofonio no está recomendada en pacientes con arritmias y con asma bronquial.
Otras pruebas
Las pruebas del hielo, la del reposo y la del sueño carecen de morbilidad. La prueba del hielo consiste en aplicar un apósito con hielo sobre el ojo durante 2-5 minutos y comprobar mejoría de la ptosis palpebral.
La prueba del reposo consiste en que el paciente mantenga los ojos cerrados durante 5 minutos y luego evaluar la posibilidad de mejoría.
En la prueba del sueño, el paciente yace con los ojos cerrados en un ambiente oscuro durante 30 minutos y luego se comprueba el resultado.
Estas pruebas en general se utilizan cuando la prueba del edrofonio está contraindicada.
Anticuerpos del suero
No todos los pacientes con MO tienen AChR circulante y puede haber falsos negativos y también se pueden observar falsos positivos. Los falsos positivos de anticuerpos AChR se presentan en la enfermedad hepática autoinmune, el lupus eritematoso, la artritis reumatoidea, el síndrome de Lambert–Eaton, las neuropatías inflamatorias, la esclerosis lateral amiotrófica, la patología tiroidea, el timoma, la administración de penicilamina-D y en los pacientes con familiares de primer grado que tienen MG.
No existe correlación entre la presencia, ausencia o el nivel de AchR y la intensidad o distribución de la MG.
Electrodiagnóstico
La sospecha de MO requiere una evaluación mediante electrodiagnóstico, especialmente cuando la clínica no es clara y los anticuerpos AChR son negativos. La aguja del electromiograma (EMG) puede demostrar potenciales de acción de unidad motora de corta duración, baja amplitud y polifásica, signos que son inespecíficos. La sensibilidad para MO es pobre, pero la especificidad es alta (89–98%). Se destaca que la disminución de una estimulación a lo largo del tiempo en un músculo de la extremidad no significa que se progrese hacia una MG generalizada.
La electromiografía de fibra simple (SFEMG) posee una sensibilidad del 62 al 99% para detectar MG y tiene una especificidad del 66 al 98%, pero su aplicación está limitada debido a los requerimientos de un equipo técnico con mucha experiencia. Cuando la SFEMG es normal en un músculo débil, dicha debilidad no se debe a un trastorno de transmisión neuromuscular.
Otras evaluaciones
Se recomienda estudiar la función tiroidea porque es una enfermedad frecuentemente asociada con la MO. La MG y la enfermedad de Graves se suelen presentar en forma asociada y esto genera confusión diagnóstica. El tratamiento de la disfunción tiroidea puede mejorar la debilidad de la MG. Otra afección que se debe investigar es la anemia perniciosa. Se indicará una radiografía de tórax para excluir timoma, aunque en la MO el timoma es raro. Si se va a realizar un tratamiento inmunosupresor, se debe descartar la posibilidad de tuberculosis.
Tratamiento
En la MO el médico debe controlar al paciente por la posibilidad de que la enfermedad progrese hacia una MG generalizada. Se iniciará tratamiento no farmacológico que produce una mejoría adecuada, pero a menudo no está considerado como tratamiento por los neurólogos.
Enfoques no farmacológicos
La oclusión de un ojo con parches oculares o lentes de contacto opacos pueden eliminar la visión doble, pero reducen el campo visual. Los prismas pueden corregir la diplopia temporariamente, pero debido a la naturaleza variable del alineamiento de los ejes visuales este sistema es de relativa eficacia. De todas maneras hay pacientes que prefieren estos métodos al tratamiento farmacológico.
La cirugía del músculo es útil en las raras ocasiones en que el paciente tiene un estrabismo fijo. La toxina botulínica para lograr el alineamiento ocular debe ser usada cautelosamente teniendo en cuenta el potencial bloqueo sistémico de la transmisión neuromuscular.
Inhibidores de la AChE
La piridostigmina es el agente más utilizado para aliviar el déficit ocular. Es eficaz para la ptosis palpebral, pero no para la diplopia y las manifestaciones motoras relacionadas. La otra limitación es que la respuesta a la piridostigmina decrece a lo largo del tiempo.
La dosis inicial es de 30-60 mg/3 x día y se puede aumentar hasta 90–120 mg cada 3-4 horas x día cuando resulta ser eficaz y sin efectos colaterales. Las complicaciones están relacionadas con los efectos muscarínicos, particularmente calambres abdominales, náusea, vómitos y diarrea que se presentan en al menos un tercio de los pacientes. Estos efectos colaterales se pueden corregir con atropina o glucopirrolato.
Los inhibidores de la AchE están contraindicados relativamente en las bradiarritmias, los trastornos reactivos de las vías aéreas y en la hipertrofia prostática.
Tratamiento inmunosupresor
El paciente típico no se beneficiará significativamente con los tratamientos expuestos y su déficit visual puede ser tan intenso que es necesario recurrir a los corticosteroides o a otros tratamientos inmunosupresores. Salvo contraindicaciones precisas, se utilizará la prednisona para tratar la MO en dosis de 10–20 mg/día, pudiendo aumentarla en 5-10 mg adicionales cada 3 días hasta corregir los síntomas. La respuesta se suele observar durante las primeras semanas del tratamiento. La dosis máxima es de 60–80 mg/día. Si los síntomas mejoraron o desaparecieron durante un mes se puede ajustar la dosis disminuyéndola progresivamente 5–10 mg/día cada 2 semanas hasta alcanzar una dosis de 20 mg/día. Las reducciones rápidas de prednisona pueden producir recidivas de los síntomas. La mayoría de los pacientes necesitan dosis de mantenimiento durante años y la dosis deberá ser aumentada ante las recidivas.
Con la prednisona se logar una mejoría significativa en el 72–96% de los pacientes. No hay razón para administrar la prednisona en dosis divididas durante el día ya que basta con una sola dosis a la mañana.
Los pacientes deben estar informados sobre las complicaciones como tolerancia a la glucosa, aumento de peso, osteoporosis, hipertensión, trastornos del sueño o emocionales y otras complicaciones relacionada con la prednisona. No está demostrado por estudios basados en la evidencia de que la prednisona prevenga o reduzca la tasa de MG.
En los pacientes con poca tolerancia a la prednisona o que tienen síntomas de MO muy severos, se deberá recurrir a la azatioprina que demostró ser eficaz en el tratamiento de la MO. La ciclosporina, el tacrolimus y el mofetil micofenolato permiten reducir la dosis de corticosteroides.
La timectomía en general no está indicada, excepto que exista un timoma.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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