22 JUN 09 | Guías basadas en la evidencia
Pesquisa del VIH en centros de salud
Se presenta la evidencia disponible para guiar las decisiones. Un recurso de utilidad para el médico práctico: ¿a quién? ¿cuándo? ¿con qué frecuencia?
Dres. Amir Qaseem, Vincenza Snow, Paul Shekelle, Robert Hopkins Jr., Douglas K. Owens
Ann Int Med. 150(2):1-8. 20 enero 2009.
La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un problema de salud pública importante en todo el mundo. En Estados Unidos se calcula que aproximadamente la cuarta parte de los infectados no tienen diagnóstico y en 2006, las personas de 22-44 años eran la mayoría de los individuos con diagnóstico reciente de VIH/SIDA.
La incidencia en la última década se mantuvo estable pero de las infecciones nuevas, unas 20.000 anuales, corresponden a las personas que desconocen su estado infeccioso. Según el Center for Disease of Control and Prevention (CDC), el 38% de las personas VIH positivas desarrollan SIDA dentro del primer año del diagnóstico, indicando que esos pacientes han estado infectados durante muchos años antes del diagnóstico. En 2005, el número estimado de muertes de personas con SIDA en Estados Unidos y áreas dependientes fue 17.011 y el número estimado cumulativo de personas con SIDA durante 2005 fue 550.394.
La prueba de VIH consiste en un enzimoinmunoensayo inicial seguido por un Western blot o inmunofluorescencia para la confirmación. Esta secuencia de análisis tiene una sensibilidad mayor al 99% y una especificidad superior al 99,99%.
Objetivo
El propósito de este trabajo es presentar la evidencia disponible para los internistas y otros médicos de atención primaria para guiar sus decisiones de pesquisa del VIH en centros de salud. Esta guía deriva de la guía desarrollada por Preventive Services Task Force (USPSTF) y el CDC. Los destinatarios de esta guía son todos los adultos y adolescentes (>13 años) que asisten a centros de salud. Esta guía también está avalada por la HIV Medicine Association.
Métodos
Esta guía surge de la evaluación de las guías disponibles para la pesquisa del VIH. Los autores utilizaron la National Guideline Clearinghouse para identificar las guías para la pesquisa del HIV en Estados Unidos y usaron la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (AGREE), un instrumento para evaluar las guías del U.S. Preventive Services Task Force and the Centers for Disease Control and Prevention. Cuando existen varias guías sobre un mismo tema o cuando las guías no concuerdan, el ACP considera útil brindar a los médicos una revisión rigurosa de esas guías para la identificación precoz del VIH pues esos pacientes se benefician mucho con el tratamiento anti retroviral.
Primera declaración de la guía: la ACP recomienda que los médicos adopten un programa de pesquisa sistemática del VIH y aconsejen a los pacientes a someterse a una prueba de detección.
Segunda declaración de la guía: la ACP recomienda que los médicos determinen la necesidad de repetir la prueba de detección de acuerdo a cada individuo.
Comentarios
El propósito de la guía USPSTF es evaluar la evidencia sobre los beneficios y problemas de la pesquisa del HIV. Esa guía se basa en una revisión sistemática rigurosa de la evidencia sobre la pesquisa del HIV. Sus recomendaciones apoyan el uso de la evaluación personalizada de los factores de riesgo de infección por VIH y avalan la pesquisa en los pacientes que pertenecen a un grupo de prevalencia o de riesgo elevados, tienen 1 o más factores de riesgo, o ambos.
Los factores de riesgo para el VIH incluyen a los hombres que han tenido sexo con otros hombres después de 1975; los hombres y mujeres que han tenido relaciones sexuales no protegidas con muchas parejas; personas que han hecho uso de drogas intravenosas en el presente o el pasado; hombres y mujeres que intercambian sexo por dinero, drogas o que tienen parejas sexuales que lo hacen; persona cuyas parejas previas o actuales estaban infectadas con VIH, bisexuales o drogadictos; personas tratadas por enfermedades de transmisión sexual (ETS) y personas con antecedente de transfusiones sanguíneas entre 1978 y 1985.
Por otra parte, la guía aconseja la pesquisa de personas que solicitan una prueba de VIH, porque posiblemente sean personas incluidas en el grupo de alto riesgo pero que no desean descubrir sus conductas de riesgo.
Los grupos clínicos de alto riesgo son: personas con ETS, presos, personas sin hogar que viven en refugios, clínicas para tratamiento de la tuberculosis, servicios que atienden hombres homosexuales y adolescentes clínicamente sanos, con una prevalencia elevada de ETS.
La guía reconoce la falta de evidencia para determinar la frecuencia óptima de las pruebas de detección. Aunque algunos pacientes pueden querer ocultar sus conductas de alto riesgo, la evidencia existente alcanza para demostrar que la pesquisa en los individuos que ocultan sus factores de riesgo, junto con las pruebas para VIH realizadas a aquellos que voluntariamente las solicitan, disminuiría el número de diagnósticos perdidos proveniente de la pesquisa basada solamente en los factores de riesgo.
La evidencia también mostró que la mayoría de los adultos analiza y descubre sus conductas de alto riesgo cuando el tema es abordado por su médico. Sin embargo, el 10-25% de las personas con pruebas positivas no tiene conductas de alto riesgo, lo cual indica una limitación importante de la pesquisa basada en el riesgo. Existe cierta evidencia sobre la proporción de pacientes infectados con el VIH que fueron diagnosticados usando estrategias de detección dirigidas versus estrategias de detección universal en grupos de riesgo bajo, aparte de la pesquisa en mujeres embarazadas.
La pesquisa sistemática con opción de exclusión voluntaria ha sido ampliamente implementada y aceptada para las embarazadas, y en Estados Unidos ha tenido como resultado una reducción de la transmisión vertical del VIH. También hay evidencia limitada sobre el grado de aceptación de la pesquisa sistemática y voluntaria del VIH en grupos de riesgo bajo.
Un estudio realizado en un servicio de emergencia mostró que el 67% de los pacientes se negaron a realizar un análisis de pesquisa del VIH. La razón más común para la negativa fue que los pacientes no se consideraban en riesgo o ya habían sido analizados. Sin embargo, en otro estudio, el 81% de los pacientes de un departamento de emergencia aceptó el test de detección. El efecto de la pesquisa sobre las tasas de transmisión del VIH entre las personas sometidas a la prueba de VIH y las que no, ha sido evaluado en forma directa. Sin embargo, el tratamiento reduce la carga y la infecciosidad viral, y se aconsejará al paciente reducir sus conductas de riesgo, aunque el grado de reducción del riesgo ha sido incierto. Desgraciadamente, entre un tercio y la mitad de los pacientes infectados con el VIH no recibe tratamiento.
Centers for Disease Control and Prevention (2006)
En todos los centros de salud debería realizarse la pesquisa de la infección VIH en:
• Todos los pacientes de 13 a 64 años. Los prestadores deberían iniciar la pesquisa a menos que la prevalencia de la infección por VIH no diagnosticada en sus pacientes haya sido documentada en <0,1%. En ausencia de datos sobre la prevalencia del VIH se debe iniciar la pesquisa voluntariamente hasta que se haya establecido que el diagnóstico es <1/1.000, en cuyo caso no es necesario proseguir con la pesquisa de rutinaria.
• Todos los pacientes que inician tratamiento antituberculoso.
• Todos los pacientes que solicitan tratamiento por ETS, incluyendo los que se atienden en centros de salud especializados. La pesquisa del VIH debería hacerse en cada visita por un síntoma nuevo, sin considerar si el paciente conoce o sospecha conductas de riesgo para infección por VIH específicas.
• Todas las embarazadas.
El CDC establece que el objetivo de la guía de 2006 es “aumentar la pesquisa del VIH en los pacientes de los centros de salud, incluyendo las embarazadas.” El método utilizado para cumplir con la recomendaciones de esta guía es combinar la revisión completa de la literatura; el consenso de los especialistas, incluyendo los pacientes internados y, los programas del CDC que demostraron proyectos de pesquisa del VIH en centros de atención médica.
El CDC cita varios puntos para fundamentar sus recomendaciones. Primero, establece que las solicitudes de pruebas basadas en el riesgo no son efectivas, particularmente en la infección del VIH por transmisión sexual. Segundo, las estrategias universales, como las utilizadas en las embarazadas y en la sangre donada han sido muy efectivas. Tercero, el CDC cita estudios que indican que la mayoría de las personas que se preocupan por la infección por el VIH reducen sus conductas riesgosas.
Estas recomendaciones pueden poner mayor énfasis en la evidencia de los estudios de observación que otras guías y pueden extrapolar más de los estudios en poblaciones de alto riesgo y de grupos de pacientes de bajo riesgo. Por otra parte, la recomendación de pesquisar a menos que la prevalencia de infección por HIV no diagnosticada en la población de pacientes sea <0,1% está basada en estudios de costo-efectividad, en los cuales se tiene en cuenta la transmisión como parte del análisis (es decir, los beneficios para otros, además del paciente pesquisado).
Costo-efectividad de la pesquisa del VIH
Se han publicado varios estudios sobre el costo-efectividad de la pesquisa del VIH que son de buena calidad. Una variante fundamental entre esos estudios es si consideran que la prevención de la transmisión de la infección a otras personas es uno de los beneficios calculado.
Un estudio de buena calidad mostró que la identificación y el tratamiento precoz se asociaron a un aumento de la expectativa de vida de 1,52 años en pacientes infectados con VIH, con una disminución del beneficio en los pacientes de edad avanzada. El estudio indica que un programa de pesquisa de una sola vez reduciría la cantidad de transmisiones en toda la vida, desde un promedio de 1,12 a 0,95; 0,35 y 0,12 parejas entre los hombres homosexuales, los hombres heterosexuales y las mujeres heterosexuales, respectivamente. El estudio comprobó que la pesquisa fue costo efectiva aun con una prevalencia de 0,1%. Otro estudio que tampoco incluyó el beneficio de la reducción de la transmisión mostró el costo efectividad creciente de la pesquisa de una sola vez. Un análisis más reciente que incluyó el beneficio de la transmisión reducida indicaba que la pesquisa podría ser costo-efectiva si la prevalencia es inferior al 0,2%, dependiendo de la magnitud de la reducción de la transmisión. Un estudio que comparó la pesquisa dirigida con la pesquisa sistemática concluyó que la primera podría evitar mas infecciones por VIH si se acompaña por el consejo pre y post test. Sin embargo, el estudio asumió que los pacientes de alto riesgo podrían identificarse sin costo, una suposición que está en contra de la evidencia de que muchos individuos de alto riesgo no son identificados a través de la pesquisa dirigida. En resumen, este análisis de costo-efectividad brinda una buena evidencia de que la pesquisa del VIH es costo-efectiva, aun cuando la prevalencia sea baja, entre 0,1 y 0,2%.
Resumen
Tanto la guía USPSTF como la del CDC concuerdan en pesquisar el VIH en grupos de alto riesgo. Sin embargo, difieren en cuanto a los grupos de riesgo bajo. La USPSTF concluye que no existe evidencia directa de los beneficios de la pesquisa de la infección por VIH en la población general. Sin embargo, es conveniente hacer la pesquisa individual de personas con riesgo elevado de infección por VIH o en quienes pertenecen a grupos con prevalencia elevada o grupos clínicos de alto riesgo o tienen 1 o más factores de riesgo.
El CDC recomienda la pesquisa sistemática en todos los adultos a menos que la prevalencia de VIH no diagnosticado en la población del paciente o servicio de salud sea inferior al 0,1%. La guía reconoce que la tasa de prevalencia no siempre está disponible para los médicos y, por lo tanto, inclina las preferencias hacia la pesquisa sistemática para todos los pacientes de 13 a 64 años en cualquier servicio de salud. El progreso y los problemas en la implementación sistemática fueron revisados recientemente.
Conclusión
Primera declaración de la guía: la ACP recomienda que los médicos adopten la pesquisa sistemática del VIH y aconsejen su realización a sus pacientes.
El objetivo de la pesquisa del VIH es identificar a los pacientes con VIH no diagnosticado de manera de iniciar el tratamiento a tiempo y evitar su transmisión. Los autores recomiendan realizar la pesquisa sistemática a todos los pacientes, basados en el razonamiento y la evidencia. Primero, la identificación y el tratamiento precoz del VIH brindan beneficios importantes para la salud (prolongación de la expectativa de vida). Los estudios con modelos indican que la identificación y el tratamiento eficiente también pueden reducir la transmisión del VIH, tanto mediante los cambios de las conductas de riesgo como por la supresión de la carga viral a través del tratamiento, aunque la magnitud de la reducción del riesgo no ha sido evaluada en forma directa.
Segundo, la pesquisa basada en el riesgo ha sido insuficiente para identificar precozmente a una proporción importante de personas con VIH. Aunque la pesquisa basada en el riesgo ha sido recomendada durante más de 15 años, la evidencia del CDC y Veterans Affairs indica que casi la mitad de los pacientes son identificados tardíamente en el curso de la enfermedad, cuando yo no pueden recibir el beneficio máximo del tratamiento anti retroviral. Un análisis retrospectivo de casi 14.000 pacientes del Veterans Affairs comprobó que aún cuando los factores de riesgo eran claramente identificables por la historia clínica, solo un tercio de los pacientes en riesgo fueron analizados.
Por otra parte, 10-25% de las personas con tests positivos oculta sus conductas de alto riesgo. Por lo tanto, la efectividad de la pesquisa basada en el riesgo ha sido limitada porque no es frecuente que los prestadores cuenten con la evaluación del riesgo, y aunque se hiciera dicha evaluación en todos los pacientes, todavía quedaría sin conocer una proporción importante de personas con VIH, ya sea porque no están concientes de tener un riesgo aumentado o porque no desean declarar sus conductas riesgosas.
Tercero, la pesquisa sistemática a todos los individuos (salvo que se nieguen a hacerla) ha sido ampliamente implementada y con muy buenos resultados con respecto al VIH prenatal. La aceptación entre las mujeres ha sido elevada y la transmisión vertical ha sido casi eliminada en Estados Unidos.
Por último, existe mucha evidencia de que la pesquisa es costo efectiva, aun cuando la prevalencia del VIH sea baja. Cuando se considera el beneficio sobre la transmisión, un estudio comprobó que la pesquisa es costo efectiva a una prevalencia del 0,05% mientras que otro análisis comprobó que es costo efectiva con una prevalencia del 0,2%. Los autores alientan a los clínicos a que, siempre que sea posible, aconsejen a sus pacientes reducir las conductas de riesgo.
La pesquisa basada en el riesgo no ha dado buenos resultados para identificar a una parte importante de las personas con VIH y, aun si se implementara universalmente, podría perder una proporción sustancial de personas con VIH.
Pacientes de alto riesgo
Se destaca la importancia de la pesquisa de los pacientes con riesgo aumentado de infección por VIH. Muchos de los pacientes con riesgo elevado, quizás la mayoría, no han sido sometidos a pruebas de laboartorio, de manera que los esfuerzos para llegar a estos pacientes es de especial importancia. Los grupos con mayor riesgo son los hombres homosexuales; los hombres y mujeres que tienen sexo sin protección con múltiples parejas; drogadictos o ex drogadictos intravenosos; mujeres y hombres que intercambian sexo por dinero o drogas o tienen una pareja que lo hace; individuos cuyas ex parejas o parejas actuales están o estuvieron infectadas por el VIH, son bisexuales o drogadictos intravenosos; personas con ETS y, personas con antecedentes de transfusión de sangre entre 1978 y 1985.
Los pacientes que reciben atención médica en centros de salud de alta prevalencia o alto riesgo también tienen prioridad para la pesquisa (clínicas de ETS, cárceles, hogares de tránsito, clínicas para el tratamiento de la tuberculosis y clínicas para adolescentes con alta prevalencia de ETS. Los pacientes de alto riesgo en estudio por un síndrome viral que pueden presentar una infección aguda por VIH pueden requerir pruebas adicionales, además de los anticuerpos anti VIH, porque este análisis puede no ser reactivo durante la infección aguda.
Embarazo
Las guías ya citadas recomiendan la pesquisa en embarazadas.
Edad
El CDC recomienda la pesquisa a pacientes de 13-64 años. Menos evidencia hay para pacientes de más edad, pero en Estados Unidos el 20% de los pacientes tiene más de 50 años. Existe evidencia reciente sobre la relación costo efectividad de la pesquisa en mayores de 75 años sexualmente activos, y una prevalencia en la población mayor al 0,1%.
Prevalencia del VIH
El CDC recomienda la pesquisa sistemática a menos que la prevalencia en la población sea <0,1%. Este umbral es razonable dada la evidencia que surge del análisis costo efectividad. Se considera que la prevalencia del VIH no es conocida en la mayoría de las poblaciones. Un enfoque práctico para la pesquisa sistemática es comenzar la pesquisa y si no se encuentran pacientes con la enfermedad no diagnosticada luego de un número importante de pacientes sometidos al análisis, entonces se debe volver a evaluar la necesidad de la pesquisa. Si no se hallan pacientes infectados con el VIH luego de haber hecho el estudio de detección en aproximadamente 4.000 pacientes, el 95% de intervalo de confianza de la prevalencia corresponderá a menos del 0,l%.
Educación sobre los factores de riesgo
Los factores de riesgo deben ser analizados con el paciente. Los adolescentes y pacientes mayores en particular pueden no tener cuidado con las conductas que los ponen en riesgo de infección por VIH.
Prueba rápida versus prueba tradicional
La prueba clásica (enzimoinmunoensayo seguido de Western blot) tiene una sensibilidad y una especificidad muy elevadas, de manera que son raros los positivos falsos. Sin embargo, los resultados de esta prueba no se obtienen enseguida. El resultado de la prueba rápida ya está disponible en 1 hora, una ventaja importante que aumenta el número de pacientes que recibe su resultado. No obstante, un estudio reciente comprobó tasas positivas falsas relativamente elevadas. Los pacientes y los médicos deberían solicitar primero la prueba rápida y luego confirmar el resultado con la prueba tradicional.
Segunda declaración de la guía: la ACP recomienda que los médicos determinen la necesidad de repetir la prueba de detección de acuerdo a cada individuo.
La importancia de repetir la pesquisa del VIH depende de si el paciente está en condiciones de riesgo de infección por VIH. En los pacientes de alto riesgo se debe volver a repetir la prueba con más frecuencia. La USPSTF no hace recomendaciones sobre la frecuencia de las pruebas de pesquisa. La guía del CDC recomienda que los prestadores hagan la pesquisa en pacientes de alto riesgo por lo menos una vez al año. El CDC define como personas de alto riesgo a los drogadictos intravenosos y sus parejas sexuales, las personas que intercambian sexo por dinero o drogas, las parejas sexuales de personas infectadas con el VIH, los hombres homosexuales y las personas heterosexuales que han tenido, ellos o sus parejas, más de una pareja sexual desde el último análisis de VIH.
La relación costo efectividad de la pesquisa repetida ha sido evaluada mediante estudios con análisis de costo efectividad de buena calidad y depende de la incidencia de las infecciones nuevas por VIH. La dificultad para aplicar los resultados de estos análisis a poblaciones específicas de pacientes es que la incidencia del VIH en la mayoría de las poblaciones de pacientes se desconoce. Sin embargo, los informes de las poblaciones de alto riesgo indican que la incidencia anual puede ser >1%. El análisis realizado por Paltiel y col. avala el costo efectividad de la pesquisa anual en estos grupos, coincidiendo con las recomendaciones del CDC. Aparte de los grupos de alto resigo, la decisión de solicitar el análisis a las personas depende del criterio clínico.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.
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