27 MAY 09 | Gripe porcina en seres humanos en EEUU, 2005-2009
Descripción de 11 casos de infección por el virus Influenza A (H1)
Se describen las características clínicas y epdiemiológicas de los primeros 11 casos de infección por la triple mezcla recombinante de virus de la gripe A (H1) confirmada por laboratorio.
Dres. Shinde V, Bridges CB, Uyek TM, et al.
N Engl J Med 2009;361.
Introducción
Se considera que el ganado porcino es un tubo de ensayo que mezcla recombinantes estables de virus aviar, del cerdo y de la gripe humana con capacidad de producir cepas que pueden generar pandemias. Entre 1930 y 1990, el virus más común circulante entre los cerdos era el clásico virus de la gripe porcina A (H1N1) que sufrió mínimos cambios.
Sin embargo, a fines de 1990, surgieron muchas cepas y subtipos (H1N1, H3N2 y H1N2) del triple recombinante estable del virus de gripe porcina A (H1), cuyos genomas incluyeron combinaciones de segmentos de genes del virus de la gripe porcina, humana y aviar en manadas de cerdos de América del Norte.
Antes de 2005, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), recibieron uno o dos informes anuales de infección humana con el clásico virus de la gripe porcina. En 2005 el CDC identificó en los Estados Unidos la primera infección humana con el triple recombinante estable de gripe porcina A (H1). Desde diciembre 2005 hasta febrero 2009, el CDC recibió 11 notificaciones de infección humana con el triple recombinante estable de gripe porcina A (H1).
En este artículo los autores describen las características epidemiológicas y clínicas de estos 11 casos.
Métodos
Vigilancia, información y recolección de datos. La información demográfica y clínica de los 3 primeros pacientes se obtuvo antes de 2007, el año en que la infección humana con un nuevo virus de gripe A se volvió identificable y se inició una colección sistemática de información.
Como parte del proceso de información se envía un informe de vigilancia estandarizado que incluye los siguientes datos:
Características demográficas.
Enfermedades crónicas asociadas.
Nivel de vacunación contra la gripe estacional.
Signos y síntomas clínicos.
Resultados de las pruebas de diagnóstico de gripe.
Tratamiento antiviral.
Resultados anormales de laboratorio.
Evolución.
Exposición a cerdos y otros animales.
Toda esta información fue enviada al CDC en esta forma.
Confirmación de laboratorio.
A todos los pacientes de esta serie se les tomaron muestras de material respiratorio durante la enfermedad. En todos, menos un paciente se pudo hacer el diagnóstico de infección por virus de la gripe A que se tipificó mediante la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa reversa (RT-PCR). El espécimen del paciente 7 dio positivo para gripe A (H1N2).
Las muestras que no pudieron ser subtipificadas se envían a la División del laboratorio de gripe de CDC para nueva identificación y secuencia. En el CDC, se confirmaron con el empleo de RT-PCR en tiempo real y la prueba de la inhibición de la hemoaglutinación. Se investigó la mezcla de recombinantes estables de virus aviar, del cerdo y de la gripe humana
Con técnicas especiales se estableció la susceptibilidad a los agentes antivirales adamantinas (amantadina y rimantadina) y al oseltamivir y zanamivir.
Resultados
El promedio de edad de los pacientes fue de 10 años (16 meses a 48 años) y el 64% eran hombres. El paciente 3 fue parte de una familia de otros 3 miembros con sospecha de infección (no confirmada) de virus de la gripe porcina. Todos los pacientes residían en el medio oeste de los Estados Unidos.
En la mayoría de los casos hubo contacto directo o aproximación con cerdos en exposiciones, ferias o granjas. En un paciente se desconoció el tipo de contacto y otro paciente tuvo contacto con una persona sospechosa de haber tenido gripe por haber estado en contacto con cerdos. Este informe sugiere que la transmisión entre humanos es limitada.
El período mediano de incubación fue de 3,5 días (3 a 9 días).
Respecto de las características clínicas se observó lo siguiente:
Cuatro de los 11 pacientes tenían comorbilidades (asma, defensas inmunitarias bajas inespecíficas y eczema).
Tres pacientes recibieron la vacuna antiviral estacional.
De los 10 pacientes de quienes se obtuvo información clínica los síntomas fueron:
Fiebre (9 pacientes).
Tos (10 pacientes).
Cefalea (6 pacientes).
Dolor de garganta (6 pacientes).
Diarrea (3 pacientes)
Mialgia, vómitos y disnea (2 pacientes)
Conjuntivitis (1 paciente).
El promedio de fiebre fue de 39,7°C y 4 pacientes requirieron hospitalización. En 2 pacientes la enfermedad fue grave y prolongada requiriendo asistencia respiratoria mecánica. Uno de los pacientes presentó una infección agregada por Pseudomonas y evolucionó favorablemente con antibióticos de amplio espectro y oseltamivir.
Un paciente de 26 años de edad fue internado por neumonía y sepsis y requirió asistencia respiratoria mecánica y medicación inotrópica cardíaca por hipotensión. Luego de 30 días de internación y tratamiento con antibióticos de amplio espectro y oseltamivir, fue dado de alta.
Los 11 pacientes, incluyendo los hospitalizados, se recuperaron favorablemente. Los estudios de laboratorio dieron como hallazgo común leucopenia y un paciente tuvo trombocitopenia.
El CDC confirmó que todos los pacientes tenían mezclas recombinantes estables del virus A (H1) aviar, del cerdo y de la gripe humana. Diez de los 11 pacientes estaban infectados con el subtipo H1N1 y el paciente restante con el subtipo H1N2.
Todos los virus aislados en esta serie fueron susceptibles a las adamantinas (amantadina y rimantadina) y a los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir).
Discusión
En este informe, los autores describen las características clínicas y epdiemiológicas de 11 casos de infección por la triple mezcla recombinante de virus de la gripe A (H1) confirmada por laboratorio. Estos casos fueron denunciados en los Estados Unidos antes de la actual epidemia de gripe procina A (H1N1).
La exposición de los pacientes a cerdos o a su medio ambiente varió ampliamente y casi la mitad de los enfermos no llegaron a tener contacto directo con estos animales.
El período mediano de incubación fue de 3,5 días (3 a 9) y en general fue más prolongado que el período de incubación de la gripe estacional.
Los signos y síntomas más frecuentes no se diferencian de la gripe común, pero en algunos casos se presentaron cuadros de afección severa de las vías respiratorias que son infrecuentes en la gripe común.
Si bien todos los pacientes se recuperaron, el espectro de gravedad fue muy amplio. La evolución final favorable de los pacientes se debió a la mejoría en la vigilancia viral, las posibilidades de aplicar métodos de diagnóstico específicos y el tratamiento precoz y adecuado.
La información filogenética indica que más de un linaje triple mezcla de recombinantes de virus de la gripe A (H1) es responsable de las epidemias desatadas en Estados Unidos y México.
Se deben tomar precauciones especiales en las zonas donde abunda el ganado porcino.
De todo lo expuesto surge que la posibilidad de una pandemia es una amenaza real y por lo tanto, durante los períodos de interpandemia, todas las infecciones humanas virales por gripe porcina, incluso las que parecen ser leves, merecen una investigación exhaustiva para establecer los riesgos clínicos y epidemiológicos en los seres humanos.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
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