RADIACIÓN INDUCIDA

Cuidado con la radiación
20 Febrero 2009 · M. Duque. Chicago

Un ensayo revela que la radiación absorbida por los pacientes sometidos a una angiografía por TAC correspondió a una dosis estimada de 600 radiografías de tórax

La técnica de diagnóstico por imagen conocida como angiografía por tomografía computerizada cardíaca (ATCC) puede exponer a los pacientes a una dosis alta de radiación, pese a lo cual se utilizan poco los métodos disponibles para reducirla, según un estudio publicado en JAMA (2009;301[5]:500-507). La ATCC de 64 cortes se ha convertido en un útil método de diagnóstico para evaluar la enfermedad coronaria y se utiliza en los servicios de urgencias de todo el mundo desarrollado para evaluar a los pacientes con dolor torácico.

Los autores recuerdan el continuo aumento del número de equipos capaces de realizar ATCC en todo el mundo. Añaden, además, que su utilidad clínica para evaluar la enfermedad coronaria tiene que sopesarse frente a la exposición a radiación y al pequeño, aunque posible, riesgo de cáncer. Sin embargo, muchos médicos no están todavía familiarizados con el grado de exposición a la radiación que se recibe durante esta prueba ni con los factores que contribuyen a una mayor dosis de ésta.

El Dr. Jörg Hausleiter, del Deutsches Herzzentrum de Munich, y sus colaboradores investigaron la magnitud de esta dosis de radiación en la práctica diaria, los factores que contribuyen a su dosis y el uso de las estrategias disponibles para reducirla. En concreto, el PROTECTION I fue un ensayo multicéntrico internacional en el que se incluyeron 1.965 pacientes sometidos a ATCC en 2007. Se utilizó un análisis para detectar factores independientes asociados a la dosis de radiación, la cual se midió como el producto dosis-longitud (DLP; igual a la dosis media de radiación sobre un volumen específico analizado, multiplicado por la longitud del barrido), que refleja mejor la radiación a la que se expone un paciente en toda la exploración.

Hallazgos
Los investigadores encontraron que el PDL medio (punto medio) de los pacientes del estudio fue 885 mGy × cm (una medida de la radiación absorbida), que corresponde a una dosis de radiación estimada de 600 radiografías de tórax. Se observó una gran variabilidad del PDL entre los centros de estudio (intervalo de PDL medio por centro, 331-2.146 mGy × cm).

Los factores independientes asociados con la dosis de radiación fueron el peso del paciente (efecto relativo sobre el PDL, 5%); la ausencia de ritmo sinusal estable (tipo de ritmo cardíaco; efecto del 10%); la longitud del barrido (un aumento de la longitud del barrido de 1cm se asoció con una aumento del PDL del 5%); la modulación actual del tubo controlado electrocardiográficamente (ocasionando una reducción del PDL del 25%, aplicado en el 73% de los pacientes); voltaje del tubo de 100-kV (kilovoltios) (reducción del PDL del 46%, aplicado en el 5% de los pacientes); barrido secuencial (reducción del 78%, aplicado en el 6%); la experiencia en TAC cardíaca (reducción del 1%); número de ATCC al mes; y tipo de sistema de TAC de 64 cortes (para el sistema con la dosis más alta vs. el sistema con la dosis más baja, efecto del 97%).

Objetivo alcanzable
“El estudio –señalan los autores– demuestra que la exposición se puede disminuir sustancialmente aplicando las estrategias disponibles actualmente para reducir su dosis, aunque con frecuencia éstas no se usan. Se podría considerar una mejor formación de médicos y técnicos en cuanto a las estrategias para ahorrar dosis”.

“A medida que la ATCC vaya usándose cada vez más en todo el mundo, todas las estrategias para reducir la exposición reducirán finalmente el riesgo de cáncer a lo largo de la vida de los pacientes. Aunque el riesgo asociado es pequeño (el riesgo estimado atribuible de muerte por cáncer a lo largo de la vida tras un TAC abdominal es del 0,02%) comparado con la información diagnóstica obtenida de la mayoría de las exploraciones, es preciso tenerlo en cuenta, especialmente cuando se van a realizar TAC repetidos”, concluye el estudio.

Una información muy valiosa

En un editorial que acompaña al estudio de JAMA, el Dr. Andrew J. Einstein, del Columbia University College of Physicians and Surgeons de Nueva York (EE.UU.), relata las implicaciones que se derivan de este estudio:

1º. Respalda la observación de que la ATCC todavía es un método de dosis potencialmente elevadas, y como todos los procedimientos que implican el uso de radiaciones ionizantes, siempre se debe hacer un análisis del riesgo-beneficio específico de cada paciente.
2º. En la mayoría de los pacientes se pueden utilizar los métodos de reducción de dosis, lo que debe ser una llamada de alerta a quienes realizan estas técnicas.
3º. Revela un grado de variabilidad en la dosis de radiación entre los centros que no se había apreciado antes, pero que ofrece la posibilidad de disminuir la carga de radiación.
4º. La falta de asociación clínica entre volumen y dosis del procedimiento indica que a pesar de la asociación general entre número de casos y calidad de la asistencia, incluso los centros con un gran volumen pueden beneficiarse de dichos programas de mejora de la calidad.

Además, concluye recordando que “el sistema internacional de protección radiológica se basa en 3 principios: justificación, optimización, y niveles de referencia diagnóstica. El PROTECTION I proporciona información valiosa perteneciente a cada uno de ellos y, como tal, hace una aportación importante a la base de pruebas”.

Preocupación por la radiación de las TC



RADIACIONES
14 Diciembre 2007 · Carlos del Águila, Madrid
Hasta el 2% de todos los cánceres de EE.UU. de las próximas décadas podrían ser consecuencia de la radiación emitida por los escáneres que se están realizando en la actualidad

El número de tomografías computarizadas (TC) que se realizan en EE.UU. se ha incrementado exponencialmente desde el año 1980, de 3 millones a más de 62 en la actualidad. Entre 4 y 5 millones de estas pruebas se realizan cada año en niños.

El número de tomografías computarizadas (TC) que se realizan en EE.UU. se ha incrementado exponencialmente desde 1980, de 3 millones a más de 62 en la actualidad, lo que ha incrementado el riesgo de cáncer por exposición a dosis altas de radiación. Hay que tener en cuenta que un escáner TC puede emitir una dosis de radiación entre 50 y 250 veces superior a las de una radiografía convencional. Entre 4 y 5 millones de estas pruebas se realizan cada año en niños, que son más sensibles a la radiación. Además, un tercio de todas ellas, cerca de 20 millones, no son médicamente necesarias.

“Claramente se ha demostrado que la dosis de radiación de los escáneres TC aumenta el riesgo de cáncer”, afirmó el Dr. David J. Brenner, director del Centro de Investigaciones Radiológicas de la Universidad de Columbia. “Los cánceres causados por la radiación, menos la leucemia –de aparición más precoz–, tardan décadas en desarrollarse. Sin embargo, dentro de unos cuantos decenios, entre el 1,5 y el 2% de todos los cánceres de nuestro país podrían deberse a la radiación emitida por las TC que se están realizando ahora”. El Dr. Brenner, junto a Eric J. Hall, director del Centro de Investigación Radiológica del Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, mostraron esta preocupación en un informe publicado en The New England Journal of Medicine (2007 Nov 29;357(22):2277-84).

La magnitud del riesgo

“Nos asombra descubrir que muchos médicos, sobre todo los que trabajan en urgencias, no tienen en realidad ni idea de la magnitud de las dosis o riesgos potenciales relacionados con la TC. En nuestro país, cualquiera que se presente en una sala de urgencias con dolor en el abdomen o de cabeza crónico es sometido automáticamente a un escáner TC. ¿Está justificado? Quizá no”, sentenció el Dr. Hall.

Brenner y Hall señalaron que no están afirmando que esas personas deban evitar los escáneres cuando sean apropiados. “En un paciente sintomático –explicó el Dr. Hall–, una TC es una herramienta diagnóstica maravillosa. Lo que estamos reclamando es que se limite su uso a los casos en los que realmente se necesite”.

Además, el Dr. Brenner recordó que el uso de la TC está aumentando y que sus nuevos usos incluyen el diagnóstico del cáncer de pulmón, la colonoscopia virtual o los escáneres de cuerpo entero. “La mayoría de esos usos no han demostrado tener un beneficio sobre el riesgo”, apuntó su compañero.

Disminuir el riesgo

Estos 2 especialistas sugirieron 3 maneras de disminuir el riesgo: reducir la dosis de radiación y adaptarla a cada paciente, utilizar antes otras opciones diagnósticas como las basadas en ultrasonidos o la resonancia magnética y reducir el número de TC que se indican. La adopción de estas estrategias podría evitar que alrededor de 20 millones de adultos estadounidenses y más de 1 millón de niños sean expuestos innecesariamente a la radiación cada año.

El Dr. G. Donald Frey, profesor de Radiología de la Universidad de Carolina del Sur, coincidió con los autores del informe en que probablemente se estaban realizando “demasiadas” pruebas de este tipo. Sin embargo, recordó que para los que sí necesitan un escáner, el beneficio supera claramente el riesgo. “Toda la comunidad médica debería trabajar unida para reducir la realización de escáneres inapropiados, pero sería absolutamente trágico que un paciente que necesita una TC lo rechazara por miedo a la dosis de radiación”. Además, el Dr. Frey recordó que los nuevos escáneres permiten ajustar la dosis de radiación al tamaño del paciente.

Equipos TAC disponibles por comunidad autónoma


TAC

Andalucía 98
Aragón 18
Asturias 18
Baleares 18
Canarias 27
Cantabria 7
Castilla-La Mancha 25
Castilla y León 31
Cataluña 91
Comunidad Valenciana 69
Extremadura 17
Galicia 46
Madrid 78
Murcia 20
Navarra 9
País Vasco 33
La Rioja 4
Ceuta 1
Melilla 1
Total nacional 611
Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales. Información anual. Año 2007 (actualizado a 31 de diciembre 2006).

Evidencias abrumadoras

La literatura carece de grandes estudios epidemiológicos en los que se haya confirmado el incremento de la incidencia de cáncer asociado con la radiación de la TC. Aún así, las evidencias son abrumadoras: no sólo el seguimiento de los supervivientes de las bombas atómicas lanzadas sobre Hiroshima y Nagasaki en 1945 sino también el estudio llevado a cabo con 400.000 operarios de centrales nucleares expuestos a una radiación media de 20 milisievert (BMJ 2005;331:77) constatan la existencia de una estrecha relación entre la radiación y la carcinogénesis.

Es cierto que las poblaciones estudiadas no son completamente comparables con los pacientes que actualmente se someten a las TC. Como puntualizó el Dr. Brenner, “la población japonesa sobre la que se lanzaron las bombas atómicas, así como los trabajadores de las centrales nucleares, recibieron una radiación uniforme por todo el cuerpo, y no únicamente localizada. Sin embargo, carecemos de resultados concluyentes que muestren que el riesgo para un órgano específico se vea sustancialmente influenciado por la exposición a la radiación de otros órganos”. Los cerca de 25.000 supervivientes japoneses que recibieron una dosis media de 40 mSv, ésto es, la radiación a la que se expone el órgano de un adulto sometido a una prueba típica de TC que incluya 2 o 3 escáneres, padecieron un incremento muy significativo de la incidencia de cáncer.

Las conclusiones son más contundentes, si cabe, para la población infantil. “El riesgo –recordó el Dr. Brenner– es aún mayor que en los adultos, pues, por una parte, son más sensibles a la radiación, dado que la proporción de células en división es significativamente mayor y, por otra, tienen por delante muchos más años de vida en los que se puede desarrollar un cáncer inducido por radiación”. Además, y ante una radiación similar, la dosis que recibe cualquier niño es siempre mayor que la de un adulto, pues el torso es más delgado y, en consecuencia, los órganos se encuentran menos protegidos. Así, la dosis que recibe un feto llega, cuando menos, a duplicar la que recibe su madre cuando ésta se somete a una TC.

Dosis de radiación efectivas

Las dosis de radiación que recibe un órgano específico en una TC depende de numerosos factores, caso de, entre otros muchos, el tamaño del paciente, el rango axial del escáner y, sobre todo, el número de escáneres por prueba –un 30% de los pacientes se somete a 3 escáneres, mientras que un 7% se somete a más de 5 y hasta un 4% requiere más de 9–. Factores que, en su inmensa mayoría, se encuentran bajo el control de los radiólogos o de los técnicos en radiología. Así, como recuerdan los autores, “las pruebas deben siempre ajustarse en función del tipo de estudio que debe llevarse a cabo y del paciente, y no sólo por su tamaño sino también por su edad, dado que tanto las dosis como el riesgo dependen directamente de la misma”. Sin embargo, el ruido relativo en las imágenes de las TC se incrementa cuando menor es la dosis de la radiación, razón por lo que siempre se establece un conflicto entre la necesidad de imágenes con poco ruido y el deseo de utilizar radiaciones a dosis bajas.



a. Procedimiento
b. Dosis de radiación efectiva (dosis promedio de radiación en todo el cuerpo)
c. Comparable con la radiación natural de fondo durante
a. TAC–abdomen o cuerpo
b. 10 milisievert (mSV)
c. 3 años
---------------------------
a. Radiografía-tracto digestivo inferior
b. 4 mSv
c. 16 meses
---------------------------
a. Radiografía-tracto digestivo superior
b. 2 mSv
c. 8 meses
---------------------------
a. TAC-tórax
b. 8 mSv
c. 3 años
----------------------------
a. Radiografía de tórax
b. 0,1 mSv
c. 10 días
----------------------------
Fuente: American College of Radiology y Radiological Society of North America.