Calcio coronario y coronariografía por tomografía computarizada - El Hospital

Cardiología
Calcio coronario y coronariografía por tomografía computarizada. Un nuevo panorama en el diagnóstico de la enfermedad coronaria
Juliana Bueno, MD , Julio 2010

Breve revisión de dos métodos para evaluar la presencia de enfermedad coronaria, el score de calcio y la coronariografía por tomografía computarizada


Foto: Corte axial de tomografía multidetector con cuantificación del calcio coronario
Los avances en las aplicaciones de la escanografía multicorte en el campo de la cardiología evolucionan a pasos agigantados, y llegan a igualar e incluso reemplazar la utilización de algunos métodos diagnósticos convencionales en la práctica diaria.

El área del tamizaje en la enfermedad coronaria, en la actualidad, es motivo de controversia. Hasta hace poco la estratificación del riesgo coronario se realizaba únicamente mediante criterios clínicos y la detección de factores de riesgo ambientales y personales; sin embargo, los agentes de riesgo clínicos no siempre identifican de manera certera al paciente con enfermedad coronaria, y hasta un 20% de aquellos que desarrollan eventos coronarios carecen de factores de riesgo mayores [1].

Al tener en cuenta un porcentaje de riesgo hasta del 49% en hombres y del 32% en mujeres mayores de 40 años, para desarrollar enfermedad coronaria, la detección preclínica de esta puede permitir la instauración temprana de medidas que modifiquen el riesgo, y de esta manera disminuyan la posibilidad de un evento coronario agudo a mediano plazo.

La evaluación del riesgo coronario mediante la utilización del score de calcio por escanografía es un método que ha demostrado su utilidad en la estratificación objetiva de la enfermedad coronaria en los pacientes asintomáticos. La presencia de calcio coronario indica enfermedad coronaria subyacente, y la cantidad de calcio guarda relación con las características de la placa y su posible efecto obstructivo sobre el vaso.

A pesar de la creciente fama del score de calcio coronario, han surgido preguntas acerca de su aplicación a la población general. Este método ha demostrado ser costo-efectivo en pacientes definidos como de "riesgo intermedio", bien sea por la escala de Framingham (10-19% de riesgo de un evento coronario en los próximos diez años) o por presentar tres o más factores de riesgo cardiaco. La detección temprana de este grupo de pacientes permite una intervención médica oportuna, y la subestratificación del riesgo coronario permite aproximar la tasa de riesgo de muerte por evento coronario agudo en un periodo de un año (0,4% en pacientes con score menor de 100, en comparación con 2,4% si el score es mayor de 400) [1].

Los pacientes diabéticos, en quienes se aumenta sustancialmente el riesgo de enfermedad coronaria y presentan altas tasas de eventos coronarios agudos silenciosos, son uno de los grupos que se benefician más por la detección temprana de enfermedad coronaria. Lo mismo sucede con los que padecen enfermedad renal crónica, en quienes la afección coronaria constituye la principal causa de mortalidad (43%-50%), sobre todo durante el primer año de hemodiálisis [1].

En los grupos de bajo y alto riesgo coronario no es costo-efectivo utilizar el score de calcio, ya que o no se benefician por su bajo riesgo anual de muerte (<10%) o su riesgo coronario es inevitablemente alto.

La importancia de los resultados del score de calcio coronario radica en su alto valor predictivo negativo: una prueba negativa implica un riesgo muy bajo de un evento cardiovascular en los siguientes dos a cinco años.

Por su parte, la presencia de valores mayores de 100 en el score de calcio se ha relacionado con una tasa de hasta el 18% de eventos coronarios silenciosos y puede predecir aumento en el riesgo de eventos agudos; sin embargo, no se ha establecido un valor exacto sobre el cual se indique la realización de más estudios.

El hecho de encontrar calcio coronario tiene tan solo una moderada correlación con el grado de estenosis luminal en el vaso afectado (en general, tan solo el 15-46% de pacientes con scores de calcio entre 100 y 400 presentan alteraciones en la perfusión miocárdica); de aquí se deriva la necesidad de realizar estudios complementarios (perfusión miocárdica por diferentes métodos), para valorar el impacto hemodinámico de la placa aterosclerótica visualizada. La utilización de estos dos métodos es complementaria y se ha demostrado que incrementa de manera sustancial la capacidad pronóstica de las pruebas [2].

Las principales limitantes para la utilización del score de calcio coronario se derivan de factores técnicos de la prueba, entre los cuales el tipo de escanógrafo con que se cuente desempeña un papel esencial. La capacidad de realizar cortes submilimétricos (0,625 mm) con los escanógrafos multidetectores permite una mejor resolución espacial, y la mayor cantidad de detectores (32 y 64) mejora la resolución temporal, gracias a un mayor campo de adquisición. La realización de cortes más gruesos puede llevar a errores por volumen parcial, lo cual resta exactitud a la prueba.

También existe una limitante importante en la interpretación de algunos estudios, al existir placas con alto contenido de calcio y/o elementos como stents metálicos. En ambos casos se producen artificios que limitan la valoración del segmento del vaso estudiado, así como la determinación exacta del volumen de la placa, y se corre el riesgo de sobrevalorarlo.

Y si no es calcio, ¿qué es?

A pesar de las bondades de la detección de calcio coronario como marcador objetivo de enfermedad coronaria y predictor de riesgo cardiovascular, hasta un 5% de los pacientes que sufren de infarto agudo del miocardio carecen de calcio coronario, por lo cual la prueba no puede excluir completamente la presencia de enfermedad coronaria. Es aquí donde desempeña un papel cada vez más importante otro método diagnóstico no invasivo: la coronariografía por tomografía computarizada.

Un estudio reciente mostró que tan solo el 38% de los pacientes sin enfermedad cardiaca conocida, que fueron llevados a coronariografía convencional electiva, presentaron enfermedad coronaria obstructiva [4]; cifra preocupante si se tiene en cuenta el tipo de procedimiento y los riesgos que conlleva su realización, incluso en un paciente sano.

La tendencia mundial en la práctica médica apunta hacia la mínima invasividad en los diferentes procedimientos, y el diagnóstico de la enfermedad coronaria no es la excepción. La coronariografía por tomografía se postula como una técnica segura, no invasiva, rápida y que conlleva menores riesgos para el paciente, mientras que alcanza cifras de sensibilidad y especificidad (96-99% y 74-94%, respectivamente) [3] muy similares al método estándar hasta ahora utilizado, la coronariografía convencional. Existen algunas variaciones en estas cifras según el segmento del vaso estudiado, y se obtienen resultados más certeros en las porciones proximales y medias de las arterias coronarias; la disminución del diámetro distal de estos vasos disminuye los valores de sensibilidad y especificidad para detección de placas.

La gran ventaja de la utilización de la coronariografía por tomografía es la posibilidad de visualizar, evaluar y medir objetivamente las placas ateroscleróticas blandas, es decir, aquellas carentes de calcio y que por su composición se consideran las de mayor riesgo para eventos coronarios agudos. Estas, a su vez, comprenden una limitante importante para la angiografía convencional.

Gracias a la excelente resolución espacial y temporal que provee la escanografía multicorte, y debido a que la coronariografía por tomografía no es una luminografía (como lo es la angiografía convencional), es posible valorar el origen y trayecto de las arterias coronarias, el grosor de la pared de la estructura vascular y la presencia de placas blandas, así como realizar medidas objetivas acerca del volumen de estas últimas, su longitud, y cuantificar el impacto que ejercen sobre el diámetro de la luz del vaso.

Además de su carácter no invasivo, la coronariografía por tomografía requiere menor volumen de medio de contraste, y con el uso de nuevos protocolos de reconstrucción prospectiva de las imágenes, permite disminuir la cantidad de radiación a la que se expone el paciente a valores equivalentes a los utilizados en una coronariografía por el método convencional.

Es importante tener en cuenta que este procedimiento diagnóstico se halla en proceso de evolución, y se encuentran cada vez más aplicaciones en la práctica clínica, pero aún no es una práctica estándar y su uso para toma de decisiones de manejo es controversial. El grupo de pacientes en quienes se ha demostrado su costo-efectividad es también el de riesgo cardiovascular intermedio.

A su vez, existen limitantes del método, también derivadas de factores técnicos inherentes. La principal es la frecuencia cardiaca del paciente, ya que para garantizar la adquisición de imágenes de óptima calidad y confiabilidad, se requieren menos de 75 latidos por minuto (o incluso cifras menores, si es posible), con el fin de disminuir los artificios por movimiento y asegurar la valoración adecuada de los diferentes segmentos de los vasos coronarios.

La limitante de la frecuencia cardiaca se maneja de manera segura por medio de la administración de agentes betabloqueadores, los cuales comprenden una práctica estándar para la realización del estudio y exigen supervisión del paciente por personal médico o paramédico competente. Así mismo, los nuevos escanógrafos de doble cabezal han logrado sobreponerse a esta dificultad, al permitir adquisiciones del mismo volumen de datos en menor tiempo, y se ven menos limitados por la frecuencia cardiaca para la realización del estudio.

Además de la alta sensibilidad y especificidad reportadas por la coronariografía por tomografía en el diagnóstico de enfermedad coronaria, este método permite la demostración de diagnósticos alternos, como puentes miocárdicos, anomalías en el origen de las arterias coronarias e incluso causas no cardiacas de dolor torácico (estas últimas detectadas hasta en un 25% de los pacientes).

Conclusiones

El campo de imágenes diagnósticas en cardiología se encuentra en continua evolución, y los avances realizados luego de la llegada de la escanografía multicorte son innumerables.

La tendencia general hacia una medicina preventiva, menos invasiva y mas costo-efectiva se ve favorecida por la utilización de métodos diagnósticos como el score de calcio coronario y la coronariografía por tomografía, herramientas que actualmente tienden a posicionarse en los primeros lugares de los algoritmos de manejo médico para el paciente con factores de riesgo definidos para enfermedad coronaria.

La rápida difusión de estos métodos en el campo médico, como nuevas herramientas diagnósticas, debe ir de la mano de un adecuado conocimiento acerca de sus utilidades, requerimientos técnicos, ventajas para el paciente y limitantes en su realización, para así darles el debido uso y optimizar sus resultados.

Bibliografía

1. Scott W. Coronary Artery Calcification and Coronary CTA. Disponible en http://www.auntminnie.com/index.asp?sec=ser&sub=def&pag=dis&ItemID=80215

2. Groothuis JG, Beek AM, Brinckman SL, Meijerink MR, Koestner SC, Nijveldt R, Götte MJ, Hofman MB, van Kuijk C, van Rossum AC. Low to Intermediate Probability of Coronary Artery Disease: Comparison of Coronary CT Angiography with First-Pass MR Myocardial Perfusion Imaging. Radiology, 2010; 254 (2): 384-92.

3. Genders TS, Meijboom WB, Meijs MF, Schuijf JD, Mollet NR, Weustink AC, Pugliese F, Bax JJ, Cramer MJ, Krestin GP, de Feyter PJ, Hunink MG. CT Coronary Angiography in Patients Suspected of Having Coronary Artery Disease: Decision Making for Various Perspectives in the Face of Uncertainty. Radiology, 2009; 253 (3): 734-44.

4. Patel MR, Peterson ED, Dai D, Brennan JM, Redberg RF, Anderson HV, Brindis RG, Douglas PS. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary Angiography. N Engl J Med, 2010; 362 (10): 886-95.


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