lunes, 5 de octubre de 2009

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05 OCT 09 | Caso Clínico
Revisión: Quiste mesentérico
Existen escasas series reportadas en la literatura en los últimos años que intentan clasificar y conocer el comportamiento clínico de la entidad.

Mauricio Cruz, Gastroenterologo; Trinidad Aguilar, Cirujano gral.; Luis Díaz, Anatomopatólogo IMSS C
Revista Dolor Clínica y Terapia
Vol. VI/ Núm. 3/ 2009


ÍNDICE
Desarrollo
Referencias bibliográficas
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Desarrollo
Los quistes de mesenterio (QM) son patologías cuyo origen embriológico es múltiple y la presentación clínica no es clara, la mayoría de las veces se diagnostica en forma incidental o por exclusión de otras entidades. Por lo menos la tercera parte se diagnostica antes de los 15 años de edad y tiende a ser de naturaleza benigna, pero la recurrencia es alta cuando el tratamiento quirúrgico no reseca la totalidad de la lesión.

Existen escasas series reportadas en la literatura en los últimos años que intentan clasificar y conocer el comportamiento clínico de la entidad así como los hallazgos quirúrgicos y los tipos histológicos sin poder agrupar series mayores a cuatro pacientes. El presente trabajo pretende informar sobre un paciente pediátrico de cuatro años de edad que ingresó al Hospital General de Zona núm. 4, Coordinación de Educación en Salud, IMSS Celaya, Guanajuato por un cuadro de abdomen agudo cuyo diagnóstico de certeza fue de un QM, y realizar una revisión de la literatura en especial en México.

Introducción

El quiste de mesenterio es una entidad de escasa frecuencia. Fue descrito en 1507 por Beneviene en Florencia, durante una necroscopia,1 y se ha estimado que hasta el año de 1994 no existían más de 800 casos publicados en la literatura. En nuestro país se han publicado en el 2001 un caso en el Hospital Juárez de México de la Secretaría de Salud y en el 2003 una serie de tres casos en el Hospital “Gabriel Mancera” del Instituto Mexicano del Seguro Social y una revisión en la Revista de Gastroenterología de México por el mismo autor.2

La frecuencia de QM es de un caso por cada 250 000 ingresos hospitalarios y aproximadamente en 50% de ellos la presentación clínica es el abdomen agudo.3 No existe gran diferencia del QM entre los grupos étnicos, y la relación M/H se ha establecido de 2:1. Dentro de la distribución anatómica del QM 67% se localizan en el mesenterio del intestino delgado en el segmento ileal y 33% en el mesocolon2 y por lo menos 25% son pacientes menores de 10 años.1

Objetivo

Reportar un caso de abdomen agudo cuya etiología fue un quiste mesentérico y la revisión de la literatura en el país.

Caso clínico

Paciente del género masculino de cuatro años de edad, el cual es ingresado a urgencias por un cuadro caracterizado por dolor abdominal de 12 horas acompañado de vómito de contenido gástrico y evacuaciones disminuidas de consistencia sin moco o sangre. En su admisión fue manejado con antiespasmódicos imidazoles y sulfonamidas. La radiología convencional de ingreso muestra borramiento de la línea preperitoneal bilateral, distensión de asas intestinales, sin niveles hidroaéreos. La evolución en las siguientes horas sigue con persistencia del dolor, distensión abdominal, pérdida del peristaltismo y datos de irritación peritoneal, motivo por el cual es valorado por el servicio de cirugía, donde se considera manejo quirúrgico de urgencia.

Se realiza celiotomía exploradora y se detecta quiste mesentérico de 15 x 15 cm (Foto 1) en el mesenterio apendicular, sobre distensión de asas intestinales de yeyuno e íleon; se efectúa resección intestinal de la región yeyuno-ileal de aproximadamente 30 cm y entero anastomosis término-terminal y apendicetomía incidental sin complicaciones (Foto 2). La patogenia de los QM demuestra que son únicos o múltiples (Foto 3). El paciente cursó un posoperatorio satisfactorio y egresó al sexto día en buenas condiciones clínicas.

Foto 1. Imagen de múltiples quistes de la raíz del mesenterio. Los del
extremo superior con compromiso isquémico



Foto 2. Extracción total del QM

Discusión

El mesenterio consiste en dos hojas que se fijan a las asas intestinales en la pared posterior del abdomen, entre ellas existen algunas estructuras como tejido conectivo, adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos, así como fibras musculares lisas, nervios y restos embriológicos, los cuales se han considerado el posible origen de los tumores del mesenterio.2

En la literatura mundial hay pocos reportes y escasas series que nos pueden ayudar a conocer mejor el comportamiento de los QM. Quizá la serie con mayor número de casos es la reportada por Martínez-Ramos y colaboradores en el 2005 en España y únicamente con cuatro casos en un estudio retrospectivo de 15 años.4

Foto 3. Los QM se presentan en forma única o múltiple

Existen algunas hipótesis en relación con el origen de los quistes mesentéricos:

1) Ruptura de vasos linfáticos, extravasación de linfa y formación de tejido de granulación.
2) Localización anómala del tejido linfático y carencia de vía de drenaje.
3) Falla en la fusión de las hojas mesentéricas durante el desarrollo embriológico.
4) Traumatismos abdominales.
5) Degeneración linfática.

Diversas clasificaciones para los QM han sido utilizadas, la más reconocida es la de Bearhs, publicada en 1950 (Tabla 1: ver documento original).5 Al igual que la de Perrot, es sencilla pero con algunas diferencias sustanciales entre una y otra (Tabla 2).6

En la patología los QM pueden ser únicos o múltiples y loculados; estos últimos son los más frecuentes y habitualmente el contenido es quilo, líquido seroso, fibrinoso o hemático. Histológicamente el linfangioma es el tipo más común de los QM, y algunos otros hallazgos dependen de la capa embrionaria que los origina.1, 2

Microscópicamente los QM están recubiertos de un epitelio de células mesoteliales aplanadas o endoteliales, algunos carecen de fibras musculares o tejido linfoide. La inmunohistoquímica presenta reacción a citoqueratinas AE1/AE3 o para D2-40, que es un marcador de endotelio vascular linfático y para actina del músculo liso (SMA).4

Se ha reportado que aproximadamente 3% de estas lesiones son malignas y el más frecuente es el linfangioendoteliomas y más rara vez los sarcomas y carcinomas. No existe un cuadro clínico característico para los QM, pero se han establecido tres formas clínicas:

a) Incidental.
b) Dolor abdominal crónico.
c) Abdomen agudo.

Este último punto, el cual corresponde a la presentación de este caso, se debe a complicaciones como hemorragia, torsión o ruptura; es menos común la lesión de los órganos adyacentes. La isquemia intestinal aguda debe incluirse en el cuadro clínico así como el vólvulos del sigmoides.1,3

Tabla 2. Clasificación de Beahrs para quistes mesentéricos (ver documento original)

Referencias bibliográficas
1. Pérez GR, Torres LE, Ruiz OJ. Quiste mesentérico: descripción de un caso. Cirujano General 2001; 23(2):109-111.

2. Guzmán-Valdivia GG. Quiste de mesenterio. Revisión. Rev Gastroenterol Méx 2003; 68(3):235-238.

3. Guzmán-Valdivia Gómez Gilberto. Alonso AV. Quiste de mesenterio como causa de abdomen agudo. A propósito de tres casos. Gac Méd Méx 2003 139(5):505507.

4. Martínez RD, Rodríguez PC, Escrig SJ. Rev Cubana Cir 2005; 44(4):30-44.

5. Beahrs OH, Judd ES, Dockerty MB. Chylocyst of the abdomen. Surg Clin north Am 1950; 30:108.

6. De Perrot M, Brudler M, Tostsch M, Mentha G, Morel P. Mesenteric cyst. Toward less confusion? Dig surg 2000; 17(4):323-328.

7. Huis M, Balija M, Lez C, Szerda F, Stulhofer M. Mesenterio cyst. Acta Med Croatica 2002; 56(3):119-124.

8. Dequanter D, Lefebvre JC, Belva P, Takieddine M, Vaneuke P. Mesenteric cysts. A case treated by laparoscopy and a review of the literature 2002; 16(10):1493.

9. Asoglu O, Igci A, Karanlik H, Parlak M, Kecer M, Ozmen V, Muslumanoglu M. Laparoscipic treatment of mesenteric cysts 2003; 17(5):832.

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